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2024年07月29日: 投稿者：まさはる

リハビリ拒否について

急性期病院でリハビリを拒否される患者様についての相談です。

リハビリを拒否される理由は多岐に渡るかと思います。
その中でも、ある程度の見当識が保たれている方で「家に帰ったらできる」などの発言が多く、リハビリの必要性を理解していただけないことがあります。
また、明らかに自宅生活が成り立たないことがわかる状況でもサービス調整等にも非協力的な方もいらっしゃいます。

拒否や非協力的なことには理由があるかと思いますし、真摯に対応すべきことだとは思います。ただ、話を傾聴するのみでリハビリの時間が過ぎていくことや、入院期間が延長、業務逼迫に繋がるこもありどこまで対応するのが適切なのか迷うことがあります。

個人的な意見、理想論としては、リハビリは患者様にしてもらうものではなく、患者様本人が目標に向けて主体的に実施すべきものだと思います。

昨今の高齢者の延命や医療費の問題提起を含め、拒否や非協力的な患者様へのリハビリはどこまで行うべきでしょうか。
患者様に寄り添うことはわかりますが、過度に下手に出て頭を下げて効果があるかもわからないリラクゼーションなどを行う意味はあるのでしょうか。

拒否等の際に皆様はどのように対応されているかご意見をいただければと思います。
よろしくお願いします。

閲覧数：5959 2024年08月07日 [更新] 修正削除不適切申告

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皆様からリハビテーションに関する情報を広く募集しております。こちらよりお寄せください。

ふなっしー · Answer 1 · 2024-08-07 14:08:20

自分が提供するリハビリに意味があろうがなかろうが指示がでている以上、出来る限りのことをやるのが療法士の仕事。

リハビリをどこまで行うか否かも療法士ではなく、本人家族と医師が決めること。

人間である以上、療法士にも意思や思想はあって当然だが決定権はない。思うことや考えることがあるなら指示元の医師に相談すべきで、それでも指示が出るなら療法士はリハビリを提供するしかない。

まさはる · Answer 2 · 2024-08-07 14:08:20

1 への返信

おっしゃる通りだと思います。一療法士に決定権はありません。
現行の法律、制度上は指示が出たのであればそれに対して適切に対応することは必要だと思います。
ただ、このリハビリのあり方は高齢化が進み、医療費が逼迫している状況でも変わらずにあるべきでしょうか。

mono · Answer 3 · 2024-08-07 14:08:20

11年目のPTです。

私の意見としては
リハビリは本来、「本人が選択することの支援（選択肢の提示）」が役割であると考えています。
本人が今後の将来を考えるうえで、医療的立場（およびリハビリ）の観点から推測される予後・予想を本人に説明し選択肢を提示すること。本人に正しくそれらの情報を伝えるために、関わるのはリハビリ職だけではなく、病院内の各職種を始め、CM・ご家族様、近隣の親しいご友人、地域団体など多面的に情報を伝わるように伝えることが必要だと思っています。
（伝えるではなく、伝わるように、です）

個々人の考え方を尊重することは大前提とし、提供可能な情報を多面的に各所から提示し、最終的に患者様が拒否などの選択肢を選ぶ場合には仕方がないことかと思います。投稿者様のおっしゃる通り、私たちならびに国費への負担となりますので、早々に退院して頂くことが望ましいと考えます。

また、拒否があることに対し執拗に介入しようとして暴言暴力を受けるなどこちら側に被害が被るようでは問題外です。
そもそも人をコントロールして替えようという考え方自体、おこがましいと感じてしまいます。
稚拙な割り切った私の考えです。

emilio · Answer 4 · 2024-08-07 14:08:20

2 への返信

　一つの問題提起としては日本の医療が今まさに考えなければならない問題だと私も思います。
　増え続ける社会保障費、高齢で入院し本人の本当の意思確認もままならないまま治療が継続される…そういった面も今の医療にはあると思います。もちろん、質問者様がおっしゃるような「自らの意思で受けない」方もいらっしゃいますね。

　現時点で日本の医療は国民皆保険制度を利用してはいるものの、原則「医療機関と患者との契約」により成り立つものです。特に入院医療に関してはその面が徹底して取り決められています。（治療方針は医師が決定しますが、契約としては病院－患者間での取り決めになります）
　「契約」を結ぶ以上、病院側は患者の治療に最大限の努力を、患者側は早期に改善するための最大限の努力をすることが義務とされます。リハビリテーションを受けることが患者側の最大限の努力に該当する内容であれば、リハビリ拒否は契約違反にあたるので、治療方針を決めている主治医・本人・家族間での説明と同意の上で「リハビリテーションを受けない」ことが締結されれば、医療側・患者側ともにやる必要はなくなります。リハビリテーションを受けるためだけに入院されているなら強制退院です。それを全て患者・家族に受け入れてもらう必要があります。

　が、それが倫理的に医療者側から提案されることが許されるのか…が問題の争点になるかと思います。そして、医師はそれをやりたがらないことが多いので(諸々面倒なことになるのがわかるから)、結果的にお茶を濁しながらリハビリが提供され続ける…という状況なのだと思います。病院側から「リハビリやめますか？」と提案するのは風聞的にデメリットが大きすぎるんですよ。退院後に「あの病院は満足なリハビリをやってくれなかった」と言われたらそれで終わりですからね。

　個人的には少なくとも現時点では現状を受け入れざるを得ないと思っているので、手を変え、品を変え、人を変え、やれることを試行錯誤して関わる、ということしかないと考えています。使えるものは全て使います。医師・看護師・リハ職・家族からの説得はもちろん、批判を恐れずに言えば性別も利用します(患者側のやる気の問題で)。セクハラ・パワハラ・カスハラは受け入れませんが、「本当にやれることは全てやったのか」をとにかくやり続けます。
それでもどうしてもダメであれば、３者で話し合ってもらい、やめるかどうかを判断してもらうしかないですかね…

ふなっしー · Answer 5 · 2024-08-07 14:08:20

2 への返信

リハビリのあり方としては望ましくないと思います。
高齢化が進み医療費が逼迫していることとはまた別の話だとは思いますが。

ペテセラピスト · Answer 6 · 2024-08-07 14:08:20

私は個人の考え方、組織としての考え方によると思います。
リラクゼーションだけをきりとって言えば、リハビリではないだろうし、それから関係性を構築し運動につなげるためと思えば、必要ですし、何はともあれ、まずは売り上げのためにやるのもひとつでしょうし。
どこまで求められ、自分がどこまで求めるのか、療法士としての成長をどこに置くのか(技術面なのか、関係性を構築し患者のモチベーションを上げていくことなのか)。それで答えは変わってくるのかなと思います。

もろこし · Answer 7 · 2024-08-07 14:08:20

必要性を理解してもらえない、非協力的な患者さんに絞ってのｺﾒﾝﾄになります。
難しく考える前にひとつだけ確認したいのが、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ処方から開始までの経緯です。

急性期にありがちなのは、医師からも本人へ何の説明もなくﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝが処方がされることです。
整形外科、脳神経外科は患者さんでもﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝがｾｯﾄでついてくることは想像し易いですが、他の診療科だと医師から事前説明なしにｲﾒｰｼﾞするのは難しいことが多い傾向にあると思います。
そこに、さも当たり前のようにｾﾗﾋﾟｽﾄが訪室し、必要性だけを主張し、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを強めに勧誘、進行したらどうでしょう。
拒否されても…。意欲がなくても…。非協力的でも…。
これに近いしものには陥っていないでしょうか。

経営的に医学的に必要はどうあれ、医師もｾﾗﾋﾟｽﾄも患者さんへ無礼千万な話です。
患者さんからしたら、自宅に突然やってきた訪問の押し売りと変わらないかも知れません。

お恥ずかしい話ですが、自分は結構これで苦い思いをしました。
熱い思いを感じる反面、何か似たような経験をしている気がしてしまい…。

datkgpaujsa · Answer 8 · 2024-08-07 14:08:20

どんなに手を尽くしても最終的にはドクターから説明してもらってダメなら無理しなくてもいいと思います。やる気が無ければ良くなるものも良くなりませんし生命に関わることではないなら義務はないです。セラピストの腕を試されていますが同時にセラピストの限界も見える事案ですよね

カエルぴょこぴょこ · Answer 9 · 2024-08-07 14:08:20

個人的な意見になるかと思いますが結論から言うとサービスは提供しません（というより事実上出来ませんよね）。
以下、根拠となります。
①処方という観点から考えると食事や薬剤、輸血や放射線科依頼（CTやMRI）と同等かと思います。
もし拒食や服薬拒否がある場合、食べ物を無理やり口にねじ込んだり、薬を無理やり口に入れて水で押し流すようなことはしないかと思います。運動も同様です。そういった場合は提供を諦めるか、もしくは代替え手段を検討するかと思います。経管栄養や点滴を提示するか、頑なに拒否する場合はデメリットを伝えた上で実施しないかと思います。リハビリも同様で他の手段、例えば病棟で自立して動いている、自分なりに運動している、看護師や介護士など他職種であれば動いている、ケアマネ等他者の提示なら受け入れる等であれば代替え手段になるかと思います。拒否するなら他のサービス同様にデメリットを伝えた上で提供しない判断になるかと思います。
②契約の視点から考えると「最適な医療サービスを専門職が判断し提供する」までかと思います。その上で患者自身が判断ができる場合には尊重することが倫理的な観点かと思います。飲食店で注文を受けて飲食を提供するまでが契約であり、それを食べるかどうかは自由かと思います。また詐欺的な表示でない限り納得がいかなくても損害賠償は発生しません。それを元に悪評を流せば営業妨害になる可能性すらあります。医療が特殊なのは専門知識がないと最適なサービスを選択することが難しいため提供者側が何が最適かを判断する点かと思います。例えば手術の必要性を提示しどのような術式で行うかは医療者側の判断になります。その上で患者自身の選択が倫理的な問題かと思います。すなわち「医療サービスとしてリハビリ提供が最適と判断し提供します。ただし倫理的な観点から選択肢を提示し患者判断に従います。その判断材料としてメリットとデメリットを提示します。」といった感じかと思います。リハビリ拒否はこの範疇かと思います。
ちなみに私自身は法律の専門家ではありませんので私見となっていることをご容赦ください。医療契約は準委任契約に準ずるようなので興味がおありでしたら調べられるのもひとつかと思います。医療同意に関しても同様で様々な議論がありますのでご自身の知見を深めることができるかと思います。
③診療報酬の規定から考えると昨今リハビリは同意が求められています。計画書の署名欄もそうかと思います。それなしで提供することは診療報酬返戻の判断材料となるのではないでしょうか？そうなると誰も得しないかと思います。

以上ですが何か参考になれば幸いです。

ペテセラピスト · Answer 10 · 2024-08-07 14:08:20

こういうとき、時折考えることがあるのですが、
メリットデメリットを説明して、それでも拒否するならやらない(というかやれない)、無理にやった場合に不祥事が起こった時に回避できない。それは至極まっとうで、それが間違いないとは思いますしそれを否定するつもりもないです。
しかし、一方で医師や看護師が点滴や内服、処置を患者が拒否するからと言って、メリットデメリットを説明して、拒否するならしない、そのようなことはしないと思うんですよね。どうにかしてやらなければいけない理由を説明し、それでもだめなら、最後の手段としてやらない(その場合は強制退院もあるかと、、、)。でも、それくらいやらないと重大なことが起こるからだと思うんですよね。
我々リハのやっていることも、それくらい大切なことやっているはずだと思うんですよね。たかが運動ですが、されど運動。拒否していたけど、なんとか実施して、それによって患者の中で何かが変わって、人が変わったような経験もあります。他の職種と違って、時間をとって関われるからこそ、やれることもあるし、多職種からのリハの見る目も変わったりして、より働きやすくなったり、リハってすごいですね！って院内ですが啓発にもなるとも思うんですよね。患者が拒否するからリハビリできません、終了です。と簡単に報告するスタッフもみてきたので。。。
リハビリって処方出すからあとよしくね！ってことが多くて裁量をリハに託されること多いと思うんですよね。その裁量をどう活かすか。。。
そこまで含めた場合、正解はなんだろうと考えてしまいます。自分のやりがい、リハのこれからの可能性、こうしろう様にとっての正解が見つかりますように、祈っております。