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2024年06月20日: 投稿者：やーまん

総合実施計画書同封について

今回の診療報酬改定で他の医療機関への転院、もしくは自宅退院後に介護保険でリハビリ利用をある方には、リハビリ添書と計画書を送るようになったと上司より聞きまして、当院ではそのようにルールが変更になっています
計画書の送付は努力義務でしょうか？
また、計画書は原本のコピーをいただいた後に患者様もしくはご家族様にお返ししていますので、わざわざ新たに計画書を送付せずとも良い気がしています
どのように対応していますか？
↑認識が間違っていればすみません

閲覧数：2833 2024年07月02日 [更新] 修正削除不適切申告

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pos1235 · Answer 1 · 2024-07-02 18:08:08

18：pos1235更新日:2024年07月02日 18時08分

同封する計画書は家族，本人や主治医サイン済のものを使っていますか？

返信するなるほど！そう思う0 違反申告

jin · Answer 2 · 2024-07-02 18:08:08

16 への返信

医療情報ネットワークで情報を共有しようとする動きはありますが、どこも上手くいっていないでしょうね。
地域包括と行政、病院（在宅医療）をつなげたタブレットを配布している地域もありますが・・・リハビリ計画書を入れ込んでいるなんて話は聞いたことがない。
介護保険サービス事業所が個人情報を自由に閲覧できる所はないでしょうね。。あ、でも訪問看護はつながっていると聞いたな・・。

spada · Answer 3 · 2024-07-02 18:08:08

15 への返信

言ってしまえばその通りですねw
全て義務！って言ったらみんながせざるを得ませんもんね！

でもね、義務って言ったら国はそれをチェックしないといけないんですよ。監査なり適宜調査なりのときに「ちゃんと前院からの計画書の提供うけましたか？」って。もっと言えば、「もらってなければ両方（前院・監査された病院）とも返戻ね！」ってなっちゃうので、しょうがなしにこの形に落ち着いたとも考えられませんか？

でも、そう遠くない未来にサマリーとかもいらなくなると思います。マイナンバーカードを使った情報共有が進んで、全てのカルテが一元的に見れるようになる将来がくるでしょう・・・しらんけど

やーまん · Answer 4 · 2024-07-02 18:08:08

9、14への返信
追加です
努力義務ではなくリハビリ診療情報書もしくは計画書を送ることを義務とする
とした方がスッキリするかと思いました

やーまん · Answer 5 · 2024-07-02 18:08:08

9 への返信
僕も訪問リハビリの経験があります
僕は現在病院勤務ですが、退院する患者様がサービス利用する場合は必ずリハビリ添書を作成し送付しています
訪問リハビリ時代は書類が来ないことが多く患者様が持っていた計画書を見せてもらう、もしくは病院に電話をしていました
そもそもリハビリ計画書は添書ほど経過などは記載されていないのであまり情報が拾えないよう感じました
どのみちリハビリ情報は添書として送付するのに計画書を追加で送る必要があるのかと思ってしまいました
元々添書を送ってくれないところからすれば情報収集がしやすいですが計画書も1枚では計画もほとんどわからずかと思いました
長文すみません

jin · Answer 6 · 2024-07-02 18:08:08

余談。
包括ケア病棟であれば入院期限は６０日です。
実施計画書は３か月事なのでリハビリ開始時に作成し、２度作成することはほぼありません。

なので、計画書を手に入れても、経過や最新の身体機能状況は手に入りません。
やっぱり診療情報提供書の方が大事でしょうね。

H · Answer 7 · 2024-07-02 18:08:08

11 への返信
もちろん介護で疾患別が関係ないのは承知しています。

ただ医療側で心大血管、呼吸器で算定していた場合、そもそも介護に提供する義務がないということです。提供するのは医療機関でリハビリを継続する場合のみで、介護への提供は求められていません。

ですが、介護側で必要性があるならば、患者の同意の元、提供するのが親切だとは思います。

みつお · Answer 8 · 2024-07-02 18:08:08

Hさん　
介護保険のリハには疾患は関係ありません。
要介護が認定されれば必然的にリハビリ適応となります。また、維持目的にも介護保険の範疇になります。

H · Answer 9 · 2024-07-02 18:08:08

介護では医療機関のリハビリ計画書を入手したうえでリハビリ計画書を作成することになっていると思いますが、入手できない場合に何かペナルティはあるのでしょうか？

私は医療機関に所属していますが、リハビリ計画書や目標設定等支援管理シートの提供が今回の改定で施設基準に入ったため、6月からは提供するようにしています。ただし、疾患別リハビリの施設基準では「当該患者の同意を得た上で」となっているため、同意書の有無を記録に残すようにしており、同意を得られなかった場合は、通所・訪問リハに提供することはできない思っています。

それと、通所・訪問に提供が必要なのは、脳血管リハ、廃用リハ、運動器リハであり、心大血管リハと呼吸器リハで算定している場合は、提供するのは医療機関のみであり、通所や訪問リハビリは提供の対象ではありません。

介護の事情は詳しくわかりませんが、医療側の立場では、介護に提供されないケースもあるのではと思ってしまいます。

訪問リハマン · Answer 10 · 2024-07-02 18:08:08

少し気になりましたのでコメントさせていただきます。
私は介護事業所側ですが、医療機関側から訪問リハ継続になる場合、こちらからケアマネを通じてサマリーや計画書の提供を依頼しない限りそれらの書類を入手出来る事は殆どありません。ひどい時はサマリーを依頼しても提供されない事もあります。今回の診療報酬改定で、疾患別リハビリテーション料算定の施設基準として、計画書の提供が義務付けられた事は負担が増えて大変なことだとは思いますが喜ばしい事だとも思っています。

我々としても、入院中に医療機関側でどのような経過があったのか、どのようなリハビリテーション計画でリハを行っていたのかは、スムーズに訪問介入するために必要な情報ですので、あまりにも不明な点が多い場合は医療機関側に問い合わせをする場合があります。また、場合によっては医療機関側からの情報提供を諦める場合もあります。

医療側、介護側、それぞれに思うところはあると思いますが、この件に関しては提供する事が無駄な情報になる事はありませんから、家族から計画書を受け取れ等とおっしゃらずに前向きにご提供いただけると幸いです。

長文失礼しました。

emilio · Answer 11 · 2024-07-02 18:08:08

6 への返信

コーヒーブレイクさんのおっしゃる通り、送付は義務づけられていないので…介護事業所側からも「送付してください」と依頼を受けたことは今のところないですね。送付用の切手代とか、色々気を使っていただいている面もあるのかもしれませんが。
あとは結局のところ退院前日までリハビリしているケースが多いので、特に施設入所の場合は最新情報を前日に送付したとしても利用者が入所したその日に情報が手元にない状態になってしまうので、家族に持たせるケースが多いのではないでしょうか？

＞今のところサマリー等と同封していただけるところはほとんどないです。
こちらについては医療機関側があまりに不親切だと思います。家族の同意を得ているならば原則しなければなりませんよね。いち医療機関としては申し訳なく思うばかりです。

＞逆に介護から入院になった場合入手義務となったら施設等に連絡されるでしょう？家族から貰えって言われたらどう思いますか？
これはかかりつけ医から診療情報提供書をいただくのと同じことで、入院された患者さんの治療・療養上必要なことだからお願いしていることであって、直前まで入所されていた施設に状況を伺うのは当然のことではありませんか？
かかりつけ医が「診療情報提供書を書いてやるから家族にとりに来させろ」なんて言うことありますかね…

コーヒーブレイク · Answer 12 · 2024-07-02 18:08:08

またもや失礼します。
「送付しなさい」とは書かれていないので、送付は義務ではありません。しかし「提供しなさい」と書かれているので、転院先の病院または通所リハ・訪問リハ事業所には計画書等を提供しなければいけません。これは疾患別リハの施設基準なので、遵守しないとドッカーンと返戻になるリスクがありますよ。
ちなみに介護報酬の側面からみると、6年度改定では「病院から計画書等を入手することを義務付ける。もし病院が提供してくれないなら、『いつ、〇〇病院に請求した』っていうことを診療録に記載せよ」といった内容が書かれています。提供を怠ると、通所リハ・訪問リハから問い合わせがきますよ。

介護側 · Answer 13 · 2024-07-02 18:08:08

正直医療と介護で違うこと書かれれば温度差があるのは仕方ないと思いますが、義務があるのわかってるなら協力お願いします。
家族から貰えばって思うこともわかりますが家族が書類整理出来てない場合の方が多いです。今のところサマリー等と同封していただけるところはほとんどないです。
逆に介護から入院になった場合入手義務となったら施設等に連絡されるでしょう？家族から貰えって言われたらどう思いますか？
契約等で確認しますが家族やケアマネへの確認後病院へ連絡してとなることもあって手間だったりします。
感情的になってしまいました。ご容赦ください。

コーヒーブレイク · Answer 14 · 2024-07-02 18:08:08

シンプルに整理しますと以下になります。
・他院で疾患別リハを実施する場合はその病院に書類を提供
・退院後、通所リハおよび訪問リハを利用する場合は事業所に書類を提供

現場では様々な検討事項も生じるかと思いますが、上記が守られていればOKです

emilio · Answer 15 · 2024-07-02 18:08:08

つい先日、自治体の療法士団体で会議があってその件について話題に上がりました。

医療機関側は「努力義務」、介護事業者側は「義務」のため、送付がない場合、介護事業者側は医療機関に確認の電話を入れるようにしているそうです。
ただ、送付が義務付けられている書類が実施計画書「等」となっているため、当自治体の療法士団体内では実施計画書の送付ができない場合は、所謂リハビリテーションサマリーの送付で問題ないのでは？という結論に至りました。

三次救急等救急医療機関で、身寄りがなくかつ意識障害や失語・認知症等で実施計画書の送付について同意が得られない場合がどうしても発生するため、介護事業者側から送付を求められても、「同意が得られないため送れません」とお答えせざるを得ない、との報告もありました。

＞計画書は原本のコピーをいただいた後に患者様もしくはご家族様にお返ししていますので、わざわざ新たに計画書を送付せずとも良い気がしています
どのように対応していますか？

当院はこれまでのリハビリテーションサマリー同様、退院時に診療情報提供書・看護サマリーのお渡しと一緒にリハビリ実施計画書をお渡しの上、転院・退院時に転院先または介護事業所に患者様またはご家族からお渡ししていただくようにしています。
今のところ、介護事業者から「事前に送ってほしい」と依頼を受けたことはないですね。

＞提供することが疾患別リハビリの算定基準ですから、介護事業者から苦情が然るべきところに出された場合は返戻もあると思います。
こちらについても話題に上がりましたが、財団や厚生局が送付された・されないの事実を、管轄違いをわざわざ跨いでまでいちいち確認して返戻要求することまでするとは思えないけどなぁ…という意見が大多数でした。実際のところどう対応されるのかまでわかりませんが、お金の出所と管轄が違うと連携しないのがお国のこれまでのやり口なので、個人的にも可能性は低いかな？と思っています。

とおりすがり · Answer 16 · 2024-07-02 18:08:08

気になったのですが、「計画書は原本のコピーをいただいた後に患者様もしくはご家族様にお返ししていますので、わざわざ新たに計画書を送付せずとも良い気がしています」ということですが、これはあくまでも患者・家族への交付という意味合いかと思います。
これとは別に事業所へ渡してくださいと計画書をわざわざ患者・家族に渡しているのなら、直接的に事業所への送付はしなくても言い訳できるかと思います。しかし、患者・家族への交付分を指して事業所の分も渡してありますは通用しない気がします。
退院の時に情報提供書などを事業所に送付するかと思いますのでそれと同じで計画書も送付することができるのではないでしょうか。

あいおん · Answer 17 · 2024-07-02 18:08:08

提供することが疾患別リハビリの算定基準ですから、介護事業者から苦情が然るべきところに出された場合は返戻もあると思います。
ただ送付は義務ではないので、患者に渡しているのでそこから手に入れてくれと言うのはありだと思いますが、介護事業所から事前に欲しいと言われて拒否すると面倒になるとは思います。
介護事業所にいるリハビリ関連職はほとんどが医療機関に勤めていたことがあるので、何をされたら嫌かを知っていますから、そこは知っておいた方がいいかもしれません。

サラ · Answer 18 · 2024-07-02 18:08:08

回答でなくて申し訳ないんですが、介護報酬改定資料だと計画書の入手を義務と記載していますが、診療報酬改定資料ですと義務とは記載していません。もしかしたら義務ではないのかもしれませんね。患者様・利用者様にお渡ししているので送付しなくても良いというのは一理あると思います。