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2024年03月15日: 投稿者：nigata　OT

記録の整備について（通所リハビリテーション　２０２４年度介護報酬改定　留意事項）

通所リハビリテーション　２０２４年度介護報酬改定　留意事項を読んだのですが、

記録の整備について
①医師は、理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士に対して行った指示内容の要点を診療録に記入する。理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士は、通所リハビリテーション計画書に基づき提供した具体的なサービスの内容等および指導に要した時間を記録にとどめておく。なお、当該記載については、医療保険の診療録に記載することとしてもよいが、下線、または枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすることとする。

と記載があります。

今まではリハ実施に際しての医師の指示は療法士がリハ記録に記載しても良いことになっていました。
当事業所では、リハ会議の際に医師から指示をもらって、会議録に記載していました。

今回の改正から、別途、医師の診療録を作成して、診療した記録やリハ指示を記載する必要があると解釈したのですが、間違っているでしょうか。
　従来通りのやり方で対応できれば、医師の負担が少なくて助かるのですが。
　
あと、「医療保険の診療録に記載することとしてもよい」のところが理解できないのですが、分かる方いらっしゃればコメントお願いします。

閲覧数：3994 2024年03月16日 [更新] 修正削除不適切申告

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2：nigata　OT更新日:2024年03月16日 15時34分

2024-03-16 15:34:38

1 への返信
コメントありがとうございます。

「居宅基準第 118 条の２第２項は、～中略～
同項の指定通所リハビリテーションの提供に関する記録には診療記録およびリハビリテーション会議の記録が含まれるものであること。」
＊診療記録なのでリハ記録ではないと思っているのですが・・・
とか、

「通所リハビリテーションの提供について
① （略）
②通所リハビリテーションは、通所リハビリテーション事業所の医師の診療に基づき、通所リハビリテーション計画を作成し、実施することが原則であるが、指定医療機関において、当該医療機関の医師の診療を受け、当該医療機関の医師、理学療法士、作業療法士、または言語聴覚士からリハビリテーションの提供を受けた利用者に関しては、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」の別紙様式２-２-１をもって、当該医療機関から情報提供を受けた上で、当該事業所の医師が利用者を診療し、記載された内容について確認して、通所リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した場合には、例外として、別紙様式2-2-1をリハビリテーション計画書とみなして通所リハビリテーション費の算定を開始してもよいこととする。」
　
といった、記述や、前回の改正からの医師はもっと関与しなさい的な流れか
ら考えると、別途で診療記録を作成したほうが無難かなと思いました。
監査の時に見やすいし。
でも、リハ計画書の更新毎だと毎月30名程度は診療してコメント記載になるので、先生嫌がりそうです。
入所も兼務なので尚更・・・

あと、「医療保険の診療録に記載することとしてもよい」の「医療保険」の部分で、私の場合だと介護保険上でのサービス提供になるので、なんでここだけ急に「医療保険？」と腑に落ちないところでした。

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ヨッピー · Accepted Answer · 2024-03-16 15:34:38

＞あと、「医療保険の診療録に記載することとしてもよい」のところが理解できないのですが、

これは別に用紙とか記録簿とか専用のものをを作らなくても、医療用のカルテの中に内容を記載するので大丈夫ですよということではないでしょうか。
ただし、医療のカルテの内容と区別できるよう下線や枠で囲むなどわかるようにしておきなさいってことだと思います。
あと指示内容を医師がカルテに書く必要があると思いますよ　解釈はあっていると思います