2023-10-31 10:38:36

１、訪問看護ステーションについて：以前に看護職とリハ職の人員配置基準が話題になった事や、訪問看護STのリハビリは看護業務の一環であるとの改定があった事から、令和３年頃は②の病院や老健へのリハビリに移行していくような方向性になるのかなと勝手に想像をしていました。しかし、現時点ではリハックス様の述べられている通り②は研修要件や単位数の減算もあります。2024年に向けて社保審分科会にて議題にはなっていますが、個人的には①②のどちらかの訪問リハに移行していく方向性は決まらずに、多分①②どちらの運営であっても何かしら厳しくするのではないかと思います。
２．今後の方向性：具体的な医師指示の記載の必要性や、医師会議への参加改定があったので、今後も医師の関与を増やす改定になっていきそうな気がします。
３．訪問リハビリステーション：出典を出せれば良かったんですが、何かでリハ職単独での実現は難しいと見たような曖昧な記憶があります・・・

具体的な見直し案については書けずすいません。私も非常に気になるテーマですので、コメントさせていただきました。

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2023-10-31 10:38:36

たしかに医師の関わりが重要になってきていますよね。訪問看護STからの訪問リハは訪問看護指示書にリハビリの頻度を記載しなければならないですよね。でも、医師に話を聞くと、その辺の判断は難しいらしく、当院では定型文的に週2回とか3回とかに設定して使い回しています。それで電話がかかってきて、増やしたり減らしたりしているようです。
一方で病院からの訪問リハもリハビリの計画書を医師が説明すればリハマネ加算の高い方が算定出来たり、リハ会議への医師の参加、紹介元の医師の研修要件など、医師が深く関わることが評価されるような仕組みになっていますよね。ただ、これもリハの計画書はリハ職も同席して説明したり、リハ会議への参加も通信機器を用いての参加可能となっていますが、そもそも訪問診療などで忙しく、参加が出来ない実態があったり、研修要件をクリアしていない医師も多かったり、それを紹介先が紹介元に確認しなければならなかったりと、なかなか現実離れした制度ですよね。
これ以上、厳しくなると物理的に提供が困難となって、いずれの訪問リハも衰退してしまうのではないかと、懸念してしまいます。

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2023-10-31 10:38:36

訪問リハが広まらない原因として、事業所の医師の診察が必要・他医療機関の診察だと減算・書類や加算が多く複雑、などがあると思います。一方、訪問看護は、かかりつけ医からの指示書さえあれば利用可能・書類は計画書ぐらいで簡素、など利用開始までにスムーズです。ケアマネさんからも利用開始のし易さからおすすめしていると聞いたことがあります。
利用者目線で利用しやすくなっていく方が増えていくのは自然に思えます。ただ出る杭は打たれるようで、診療報酬・介護報酬の伸びが多いところは、制度を厳しくしていく傾向があります。そういった点からも訪問看護からのリハビリは厳しくされていくと思います。

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2023-10-31 10:38:36

訪問看護は収支差率（利益率）が高いので、改訂の歴史を鑑みると下げられるのは確定しています。
その中で評価されるとしたら、一定以上看護師の配置がしっかりしているところであり、そのような事業所は加算が付いて下がらないような配慮になると思われます。
ではどこを削るかとなったら生命に大きな支障のないリハビリですよね。これも歴史が証明しています。
私の予想は要介護のI5の2超を支援のように減算すると思います。でも今回その部分は議論されていないので次の改訂以降ではないかと思っています。いつかは訪問看護はリハビリよりも看護の専門カラーを強めなさいという形になると思います。
医療機関からの訪問リハビリはSTの配置が必要になるか、若しくは加算要件になるんじゃないかと睨んでいます。それか歯科を含む口腔専門事業所との連携が重要視されると思います。
次の改訂では、リハビリテーション・口腔・栄養の一体的取組みがテーマになっていますし。

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2023-10-31 10:38:36

訪問看護ステーションの管理者です。
当事業所は、看護師は多数在籍していますが,理学療法士さんは少数です。
介護報酬費の減算は承知しています。
看護師と理学療法士さんが共同で支援をする事で、利用者様のADLが向上するばかりでなく、QOLが向上した事例をたくさん目の当たりにしました。
体調や援助の方法など、理学療法士さんの視点で助言してくださったり,相談など出来るので、私たち看護師にとっても大切な仲間であり,パートナーです。
企業にとっては収益のマイナスといった事もありますが、利用者様に対してよりよい援助を提供すると言った点でプラスの面が大きいと考えています。
まだまだ需要は多いと思います。

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2023-10-31 10:38:36

以前から思っていたことですが、訪問看護が訪問リハと呼称していることで混乱が生じています。
訪問リハを行っている立場としてはとても迷惑しています。
ケアマネも利用者も医師も理解しづらいので明確に分けてほしいです。

訪問リハでは、３カ月に一回の医師の診察に加え、書式的にリハビリに特化した評価や計画書の作成を行っているので診療報酬が多少多くて当然です。

理学療法士等における訪問看護は、訪問看護における補完的な措置だったはずですので、訪問看護の本来の業務でないことは明白です。
その点を中医協などから従来より指摘されているところですので、今後もその監視の目は消えないでしょう。

訪問リハは収益性も高いので、今後は各施設において訪問リハの職員が拡充していくことを願っています。

訪問リハステーションの話は進んでいないですよね。
PT協会には訪問看護のPTの待遇を気にするのではなく、訪問リハステーションの実現的な制度の構築に注力すべきだと思います。

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2023-10-31 10:38:36

6 への返信
民主党政権時代のとある議員の講習会で聞いた話では、以前の自公政権時代は医師が多く所属する団体と看護師が多く所属する団体から大反対を受けて出来なかったそうです。
そのため与野党逆転した際に復興特区限定でリハビリステーションを作ったそうですが、当時の両団体との関係性が相当悪くなったそうで苦労していると伺いました。
今の与党や状況は違うため一概には言えませんが、今後は過去の経緯からステーション設立には相当な分厚い壁を越えないといけないような気がします。
現在の議員に頑張って頂きたい所ですね。

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