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2023年09月21日: 投稿者：かもめ

リハビリテーション実施計画書の説明者署名

リハビリテーション実施計画書はドクターが作成し，ドクターが説明して署名をもらって交付が一般的なことだと思います。

しかし，当院ではタスクシェアの観点や，ドクターが行ってくれなかった経緯から，セラピストが実施計画書を作成して説明してサインをもらっています。現状はドクターがサインだけしてくれていますが，今後電子カルテになる予定ですが，説明者署名・または説明者サインの欄は医師の名前をPCで入力して印刷し、説明をして患者さんに署名をもらうで大丈夫でしょうか。
それとも説明者署名・サインは必ず自筆でないとマズイのでしょうか。
ご教授していただけるとありがたいです。よろしくお願いします。

閲覧数：14070 2023年10月07日 [更新] 修正削除不適切申告

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リハビリテーション計画書のサインについて

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マリオ · Answer 1 · 2023-10-07 18:03:05

令和2年3月　疑義解釈資料（その1）

問121 多職種協働で作成しリハビリテーション実施計画書の説明に関して、理学療法士等のリハスタッフが患者や家族に説明を行い、同意を得ることでよいか。

(答)医師による説明が必要である。

ーーーーーーーーーーーーーー
問117　留意事項通知の通則において、「署名又は記名・押印を要する文書については、自筆の署名（電子的な署名を含む。）がある場合には印は不要である。」とされているが、リハビリテーション実施計画書も当該取扱いの対象となるのか。

（答）　そのとおり。

PT-OT-ST.NETが過去の疑義解釈をまとめて頂いてます。
こちらで調べると、関連する疑義解釈が調べられます。こちらも活用すると良いですよ。
https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-4/search-q-a

かもめ · Answer 2 · 2023-10-07 18:03:05

マリオ様　
コメントありがとうございます。
やはり医師による説明が原則ですよね。他の医療機関はどのように運用しているのかなとずっと思いながら業務を行っていました。
署名については問117の（電子的な署名を含む。）とはPCで電子的な署名がしてあれば計画書の医師の署名として認められるという解釈でよろしいのでしょうか。
いろいろと聞いてしまい申し訳ございません。

ニックネーム · Answer 3 · 2023-10-07 18:03:05

医師法に「医師は、患者の診療を行った場合には、遅滞なく、必要な事項を診療録に記載しなければならない」とありますので、カルテにも説明した旨を記載してもらっています。定型文ですが。

マリオ · Answer 4 · 2023-10-07 18:03:05

問117の（電子的な署名を含む。）とはPCで電子的な署名がしてあれば計画書の医師の署名として認められるという解釈でよろしいのでしょうか。
↑
そのとおりです。

留意点としては、単にワード文章で医師の名前が入力されてあるのは電子的な署名にはならないので、利用者の実在性、後に改変が出来ない仕組みとしてタイムスタンプ、そのデータの真正が担保されている仕組みが重要です。市販されている電子カルテには、その仕組が実装されていると思います。

結局、医師に内容を確認して頂き、サイン頂くことが手っ取り早いというので当院では医師にサイン（印鑑）を押してもらってますが。。。

かもめ · Answer 5 · 2023-10-07 18:03:05

マリオ様
コメントありがとうございます。電子カルテでないのでタイムスタンプは難しいそうです。今後電子カルテになるので解決すればと思います。

当院は今までエクセルで作った計画書の説明者署名にドクターの名前を打ち込んで、セラピストの自筆署名を連ねていました。アウトですよね…

今後は医師に内容を確認して頂き、サイン頂きセラピスト何説明することになりそうです。

かもめ · Answer 6 · 2023-10-07 18:03:05

マリオ様
何度もすみません。
医師にサイン（印鑑）を押してもらってますが。。。とありますが、印鑑だけですか？自筆の署名ももらっているのでしょうか？

マリオ · Answer 7 · 2023-10-07 18:03:05

当院の場合は担当の医師は業務効率を考えて担当する医師の名前は既に入力しており、医師も含めて多職種でリハビリテーション実施計画書を作成しています。医師の印についてはその内容を最終的に確認しているという意味で印を押してもらってます。
なお、重要なのは説明を受けた患者もしくはその家族がリハビリテーション実施計画書として、その内容について説明を受けたというサインが求められていること。また、その説明については令和2年3月　疑義解釈資料（その1）ににおいては、多職種協働で作成しリハビリテーション実施計画書の説明に関しては医師による説明が必要であるということです。

かもめ · Answer 8 · 2023-10-07 18:03:05

マリオ様
ありがとうございます。
ということは実施計画書の説明者署名は医師の自筆サインでなく、PCと印鑑ということでしょうか？

ニックネーム · Answer 9 · 2023-10-07 18:03:05

5 への返信

用紙を使って、リハビリの進捗状況を説明するのは良いですが、
実施計画書や総合実施計画の診療報酬上の役割を持たせたり、点数を算定するのは、セラピストの説明ではアウトです。