2023-11-23 07:34:28

理学療法士協会がクソなだけ。
デイサービスの機能訓練指導員も看護師、柔道整復師で認められてるけど、機能訓練できるわけないし、そこに異論を言わない時点でリハビリが低く見られてるのが現状。
協会、連盟が変わらないから仕方ないです。

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2023-11-23 07:34:28

従来型の特養に勤務して10数年です。施設が大きいので、今はPT2人＋Ns1人が機能訓練指導員として登録されています。(看護師は不足を補うため名前だけお借りしています)

当施設の機能訓練は、機能訓練指導員が(多職種協働で)作成した計画書を下に、介護職員が中心に生活リハビリとして実施するとうことになっています。機能訓練指導員も一部の利用者の機能訓練を個別で行いますが、基本的に介護職員が利用者全員の機能訓練を実施し、記録をとるスタイルです。病院と同じようないわゆる”リハビリ”の実施はできませんとご家族には初回計画書交付の際にお伝えしています。

・利用者の評価～計画書の作成
・一部個別での機能訓練の実施
・介護職員へのアドバイス
・福祉用具選定や環境設定
・車椅子用クッション、ポジショニングクッション類の管理
・カンファレンス・会議への参加
が機能訓練指導員(PT2名)の現在の主な業務です。
時にはできる範囲のフロアのお手伝いも評価や実際の生活をみると思いながらしますし、レクや行事の手伝いをすることもあります。利用者の普段と違う姿を見ることも多く、興味深いので結構好きです。

入職当時は、以前からの施設内の風潮で、機能訓練指導員が出来るだけ多くの利用者の機能訓練をリハ室で実施していました。介護職員からの無茶ぶりと思えるような依頼も当然ありましたし、こちらからの提案等もなかなか聞き入れてもらえない状態でした。何年もかけて私たちが提供できること、介護職員さんの利益にもつながること等を理解して頂き、持ちつ持たれつで手伝えることは手伝い、関係性を築いて現在の業務のバランスができたと思います。今はリハビリや訓練をして欲しいという話よりも、介護職員からは私たちが見えない、見逃している日常生活動作についての相談を受けることが主です。トイレでの立ち上がりや方向転換が難しくなってきている、食事時に上手く食べられない、車椅子上で滑る、傾く、駆動がうまく出来なくなってきている…　それを訓練でなんとかして欲しいではなく、確認・評価し、どう対応を行っていくか考えて欲しいとう内容です。計画書作成が大変なのも、思っている以上に忙しいのも、今は理解して頂いていると感じます。

常にPTもしくはOTと一緒に勤務しているので1人で行う大変さは分かりかねますが、特養は裁量も大きく、長く利用者とも付き合うことができ、想像していた以上に楽しい職場だと私は感じています。ほかの施設の見学も入職当時には当時のセラピスト達で行かせてもらったりもしましたよ。他施設の業務、見えませんものね…

※※追記※※
自宅ではなく施設なので、術後や受傷・発症早期で病院から退院してくる利用者も居ますが、その際には必要に応じて施設の医師や病院の主治医に確認を取り、機能訓練指導員が機能訓練を実施しています。また、以前は処方箋のようなものが存在しており、医師の確認・押印をお願いしていましたが、当施設では「理学療法」「作業療法」ではなく「機能訓練」を実施しているということで、廃止しました。

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2023-11-23 07:34:28

10 への返信

喧嘩を売っているつもりなどございません(´；ω；`)
法解釈について事例としてお聞きしたいので“特養勤務PT様の仰る範囲での医業での違反の事例”はなにか医道審議会や裁判例で何かありますかという質問をした次第です。そのレベルの論拠は現時点でないですよね。安心しました〜

＞リハビリテーション指示書として、例えばROM訓練や歩行訓練なと入っているのを見かけたことは一切ありませんか？
そもそものリハ対象の話と医療提供施設の要件が指示書出てる時点で前提がすでに変わってきていませんか…？また、指示したら出来るのであればそもそも（一切行えないということはないだろう）という話です。

＞定期的に関わるのが医行為
ここは流石に分かりますので誤解していないと思います。最近だと心電図でも話題になった業の定義の対象と反復継続性の話ですよね。
＞通りかかったときにたまたま訓練をしていてそこに助言を行うのは医行為では無いと考えています。
上記についてはたまたま訓練をしている時点で特養PT様の仰るところの違反のシチュエーションに見えるのですが…？また、介護系の施設内であれば反復継続性に触れるリスクと、行為の是非と対象要件については抵触するリスクの可能性を考えていますのでお互い解釈が違うようですね。

ありがとうございました♪


11への返信

＞みこまる様が現在行っている機能訓練指導員以外の業務も、介護士さんの「リハビリをしてほしい」という希望のどちらも、在宅での生活が困難になってしまった特養の利用者様がその人らしく生活するためには必要不可欠なものだと思います。

＞諸業務を、他の機能訓練指導員が行っている、または行えるかと考えると主観ですが1割もいないんじゃないでしょうか。

全く、同意です。
機能訓練指導員を担っていた際は職員としてタスクシフトできる部分があるか、書類関連はExcelの活用や様式のテンプレ化で業務整理をしてました。今ならRPAやchatGPTなどで手間を減らすのを図るとかもいけそうですね…。ご苦労の多いお立場とお見受けしました。

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2023-11-23 07:34:28

特養勤務PT様、平成生まれPT様

私もややベクトルの違うコメントをしてしまって良くなかったなと思うので、みこまる様の相談内容に改めてコメントさせていただきたいと思います。


みこまる様

みこまる様が現在行っている機能訓練指導員以外の業務も、介護士さんの「リハビリをしてほしい」という希望のどちらも、在宅での生活が困難になってしまった特養の利用者様がその人らしく生活するためには必要不可欠なものだと思います。

また、みこまる様の担当している諸業務を、他の機能訓練指導員が行っている、または行えるかと考えると主観ですが1割もいないんじゃないでしょうか。

みこまる様が素晴らしい人であるのと、（よそ者が勝手なことを言ってしまって申し訳ないのですが）管理者は何をしているんだという感じです。

やはりタスクシフト、タスクシェアできるような人員体制とみこまる様の業務の優先順位について、人事裁量権をもつ上席に相談することでしか解決しないのではないでしょうか。

また、介護士さんの伝え方にも問題があるとは思いますが、「もっとリハビリをしてほしい」というのは少なくとも利用者様によくなってもらいたいと考えてくれているということで、前向きにとらえてみてはいかがでしょうか。

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2023-11-23 07:34:28

9への返信

平成生まれPT様

初めにお伝えした通りコメントが気に触られたのなら申し訳ないです。広義のリハビリを行なわれている方を否定するつもりはないのです。
でも「等」の中に〇〇訓練は該当しないという明確な法根拠はありますか？リハビリテーション指示書として、例えばROM訓練や歩行訓練なと入っているのを見かけたことは一切ありませんか？医師の指示として出るものに関して療法士が行うリハビリテーションとして考えると指示がないままかってにやっていいという法解釈にはならないとおもっています。
PTケアマネ様が示していただいた通りリハビリテーションと機能訓練の機能分化については厚生労働省でまだ議論が交わされている段階です。しかし私はここが問題となっていると考えています。
現段階では機能訓練は医師の指示が必要で無いもの、リハビリテーションは医師の指示を必要とするものと定義されているにすぎません。今後どのような落着を迎えるかわからないという状況です。例えば訓練すれば起き上がりが独力で可能となるかどうかはその他の疾患も踏まえて医師の判断を要すると考えるのが今の厚生労働省の考え方です。もちろんその多くが現場の療法士が判断していることは承知の上でのコメントです。
誤解されているようなら申し訳ないのですが、定期的に関わるのが医行為であり、不定期に関わるのは医行為ではないのです。例えば週2回訓練を行いますは医行為に該当する可能性がありますが、通りかかったときにたまたま訓練をしていてそこに助言を行うのは医行為では無いと考えています。
申し訳ないのですが喧嘩を売られてるのであればそれに応じるつもりはありません。
あくまでみこまる様の葛藤について軽減できる方法としてリハビリは出来ないと職場で伝えたら良いのでは？とコメントしたつもりです。

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2023-11-23 07:34:28

8 への返信

＞診療の補助がリハビリテーションに当たる
＞療法士ができる診療の補助

趣旨は二点でして
①その医行為にそもそも機能訓練指導員の業務（＝広義のリハ）は該当しないのでは？
→診療の補助で内閣府の記載の実例は（電気刺激・低周波治療等）があたる。その他の（日常生活活動の訓練等）はその他の指定から外れる図解ではないでしょうか？また診療報酬などによらない広義のリハ自体は業務独占範囲でないこともその事を後押しすると考えます。これらの事を踏まえて、私は狭義の医療提供施設で行われることが診療の補助となるという想定でした。そのため、“特養勤務PT様の仰る範囲での医業での違反の事例”はなにか医道審議会や裁判例で何かありますかという質問をした次第です。

②特養ではリハビリは一切行えない旨
(保医発0327第4号)でも診療報酬の請求は出来ない。と書いてあります。これは、行為自体は指示の下行われている想定の文章ではないですか？身分法としてルールの上で関われるのだから一切行えないということはないだろうという話です（機能訓練とリハの扱い方の価値観を除いても）。また、周囲で指示の下で介入の事例がいくつかあります。

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2023-11-23 07:34:28

PTケアマネ様、ありがとうございます
主張はその通りです。介護保険制度上での使い分けの問題という意味です。当自治体では指摘されたことはありませんが、実地指導で言葉の使い分けを指摘される自治体もあると聞いたので、当法人ではリハビリテーションという言葉は使わないようにしています。

平成生まれPT様
厚生労働省と書いてしまいましたが、今日探したら見つかりませんでした。申し訳ありません。現在は内閣府のHPで見られるようになっています。内閣府HPで「医行為範囲の明確化」と検索していただければ見つかるかと思われます。言葉が違ったらごめんなさい。
ここで言われている診療の補助がリハビリテーションに当たると考えているのですが違いますでしょうか？そうで無いとするなら療法士ができる診療の補助とは何なのかが私には思いつきません。
特養での指示書をもらう件ですが当施設でも何度か話が出ていますが、一度も指示書が出されたことはありません。個人的には協力病院などからもらえてますよ、という例があるなら是非お聞きしたいと思っております。
初めにお伝えしましたが、コメントが気に触られたのなら申し訳ありません。あと老眼で携帯からの投稿なので誤字があってもご勘弁下さい。

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2023-11-23 07:34:28

特養勤務PT様の内容としては機能訓練を提供する場でリハビリテーションという言葉自体を使うことが不適切という点と、疾患別リハビリテーション等と同等の質である必要がないという2つの主張であると解釈したうえでですが、

大半の特養では医師の指示なく機能訓練という形をとられていると思いますので、個人的にはリハビリテーションという言葉を使用するのはグレーであると感じつつ、利用者様・ご家族様が理解しやすいようリハビリテーションという言葉を多用しています。

2点目の介入内容としては、機能訓練指導員の定義が「日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う能力を有するもの」とありますので、皆さんの施設での機能訓練が日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練に資する内容になっていればまあ良いのではないでしょうか。

ただし、PTが基礎資格の機能訓練指導員と、その他基礎資格の方々と同程度の質であれば特養でPTが必要とされる意味はないですよね。多職種の方が人件費が安いですしNsなどでしたら他職配置へのシフトも有用ですし・・・

私は理学療法士として、できる限りのことをして利用者様の為に働きたいと思っていますし、それが出来なければ今の職場に留まる理由も無いです。なので、私自身はリハビリテーションだから、機能訓練だからと大きく何かを変えるわけではなく利用者様の状況に応じて必要な介入を行っています。

あと、介護給付費分科会の「リハビリテーションと機能訓練の機能分化とそのあり方に関する調査研究（H28.3.16）」も参考になるかと思います。

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2023-11-23 07:34:28

5 への返信

> 厚生労働省が発出している物で医業の定義が示されています。一度ご確認されていただくと良いかと思います。

確認したいのですが特養勤務PT様の基準ではどの発行物のどの通知で何の行為を解釈として指しているのでしょうか…？
何か機能訓練指導員や介護保険系の広義のリハ関連の行為で医業や医師法違反の判例や通知などがございましたら教えていただけますと幸いです(*☻-☻*)

私は機能訓練指導員については医師法違反などに当たらず、行為としても疾患別リハビリテーション料や理学療法ではなく広義のリハビリテーション自体については独占業務でもなく、医業ではない認識なのですが…(通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションのような管理者が原則医師の医療提供施設が提供主体のものは除きます。書く必要もないと思いますが念の為。過去のヒアリングで老健局長ベースが話していたとかも現時点では未定という認識です。)。例えばですが会計基準によっては医業収益ではない場合もいくつかありますよね…？

また下記の
>医師の指示がないリハはできない
については基本的に同意ですが、
> 特養ではリハビリは一切行えない旨
については特養でも不可能ではないと思います。例えばその一つに機能訓練指導員であっても資格が例えば療法士であればPTOT法に基づき「医師の指示をしっかりいただければ行為としては可能な例もある」の認識なのですが…

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2023-11-23 07:34:28

はじめまして、普段はROMなのですがコメントさせていただきます。
まず機能訓練指導員として勤務している方々は当たり前過ぎてコメントされないのですが、リハビリは医業であり機能訓練指導員ごときが勝手に行えるものではないと明確に意思表示すべきと思います。厚生労働省が発出している物で医業の定義が示されています。一度ご確認されていただくと良いかと思います。
特養の機能訓練指導員が加算を取るために必須な項目以外は、みこまる様がされているようにレクやクラブ活動を行っているだけで充分役割を果たされているように感じます。
私は不穏なご利用者様を散歩にお連れしたり、記録に必要な書式を簡略化したりして職員の信用を得てきました。個別機能訓練計画書をご本人様やご家族に説明する際にも、特養ではリハビリは一切行えない旨をお伝えしています。ご理解されないご家族もいらっしゃいますが、それは仕方ないと諦めて生活相談員に話をしてもらっています。
現職場に勤務して数年経ちましたがリハビリ、という言葉を発する職員はほぼいなくなっています。
参考になるかはわかりませんが、リハビリは出来ないと明確にされればこの葛藤は軽減されるのではないかと思ってコメントさせていただきました。でもケアワーカーは入れ替わりますので今でもリハビリやらないの？との言葉はぶつかられます。その際は医師の指示がないリハビリは出来ないと伝えています。
このコメントが気に触られたら申し訳ないです。

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2023-11-23 07:34:28

特養で勤務しています。

特養という場所ですから、他の施設とは違って自身の業務範囲外の事までやらなければいけない部分はあると思います。でも程度によっては不公平だと感じてしまいますよね。私もみこまる様と同じように、他職種から勝手に暇人扱いされたことや仕事を無茶ぶりされたことも沢山あります。でも特養の機能訓練指導員は多くても1人だと思いますから、自分だけで戦っても結局多勢に無勢で悪者にされて終わっちゃうんですよね。相手が施設のお局様だったりするとなおさらかと思います。

もちろん業務として協力すべきことはしていきますが、誰かが楽をする為にその人の仕事を肩代わりするのはできませんでした。
私の場合は上長へ繰り返し状況を報告したり、無茶な仕事を振られた時にその場でお相手に「ではその仕事を受ける代わりに以前お願いされていた別の仕事をお返しします。」と伝えるようにしました。仕事内容に最低限線引きをして、自分の業務も相手の業務も±0になるように返事をしていたらその内無茶な仕事の割り振りをされることは無くなりました(そうなるまでに何年もかかりましたが…)。
その分PTとして介入すべきところや、無茶ぶりでない仕事にはリハビリ業務に限らず積極的に介入するように心がけました。

つたない文章ですが、少しでも参考になれば幸いです。

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2023-11-23 07:34:28

事務仕事を行わないスタッフは愚痴しか言わないですよね。
とりあえず現場側からこういう声が上がっているのですが、その他業務に支障をきたしているということを上司に相談してみてはどうかと思います。
色々な仕事を請け負っているようですが、それをお願いしてきた人がいると思いますのでそこに相談し改善を図ってみてはと思います。

自分なら上司に相談しコレとコレをなくしていただけたら現場スタッフの要望を聞き入れられると相談すると思います。
とりあえず一人で動くと現場との雰囲気が悪くなるので、相談して解決を図るべきかと思います。

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2023-11-23 07:34:28

当施設では機能訓練指導員の業務（個別計画、プログラム実施、カンファレンス参加等）に支障のない範囲で他業務も行っています。

その手の話を裁量権の無い現場の職員だけでどうにかしようとしても敵を作ってストレスが溜まるだけなので、早めに業務を割り振りする権限を持つ上司に投げてしまう方が早く解決できそうですし、みこまる様自身の心の安定を保つことが出来るような気がします。

とは言っても組織運営だけの問題ではなく最後の一文のように相手の状況を知らないで「時間あるでしょ」と言われてしまっているところを見ると、普段から業務分配以外にも色々と気苦労がありそうですね・・・

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2023-11-23 07:34:28

裏方の仕事をしていると外で動いていない＝”ひま””何をしているかわからない”という印象をもたれやすいと思います。
ちょうど良い機会ですので、1日の日報（スケジュールを分単位で）を1週間などで作ってみてはいかがでしょうか？

それを見せて、「やりたいけど時間が取れないから、委員長をお願いね☆」など依頼してはいかがでしょうか？
他部署の人間に、口で言っても変化はありません。
ですので、味方を作って協力してもらえるように動くことで、業務分配が行いやすくなるのではないでしょうか？
新しい仕事を振られても、「新しい○○をしますので、その分××の業務の対応をお願いします。」とすると
お願いもしやすくなるのではないでしょうか？

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