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2023年03月10日: 投稿者：通所セラピスト

カルテ整理について

訪問看護に従事しているPTです。カルテに綴じる書類についてご質問があります。
毎月、主治医やケアマネ(必要に応じて)に計画書・報告書を提出していると思いますが、主治医に送る分の控え(計画書・報告書)はカルテに綴じていますが、ケアマネに送る計画書もカルテに綴じるべきでしょうか？監査・実地指導で指導を受けた方はいますか？
※前回の指導では、「すぐに準備できる状態であれば必要はない」との指導を受けていますが、不安になり投稿してみました。

閲覧数：3341 2023年03月16日 [更新] 修正削除不適切申告

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2：通所セラピスト更新日:2023年03月15日 13時18分

2023-03-16 14:17:41

丁寧なご返答ありがとうございます。
ちなみに、よんさんの事業所ではケアマネに送付した計画書・報告書の控えは、カルテに綴じていますか？

返信するなるほど！そう思う3 違反申告 Answer Link
3：556更新日:2023年03月16日 14時17分

2023-03-16 14:17:41

基本的には大元のファイルに全て綴じています（契約書・重説・個人情報使用同意書以外）。
なお、持ち運ぶ際には紛失の危険があることと、毎月ごとに情報が増えていくため、患者宅に持ち運ぶのは一部資料のみ別ファイルに作成して対応しています。

返信するなるほど！そう思う3 違反申告 Answer Link

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556 · Accepted Answer · 2023-03-16 14:17:41

＞すぐに準備できる状態であれば必要はない
逆説的にいうと、「準備できないならだめ」と捉えるなら有ってもよいかと思います。

個人的には担当が替わったり、実地指導を行う職員が離職などで変わる可能性があるならば、すべて一元化しておく事で楽になるように思います。