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2022年11月16日: 投稿者：招き猫

介護保険を持っている人の運動器リハ

介護保険を持っている人は、病院で運動器リハ(疾患別リハ)は受けることができないのでしょうか？
自分の認識だと現在の制度では要介護被保険者は算定が取れないと思うのですが、上司が１５０日以内の算定範囲内であれば大丈夫と教えてくれ、うちのクリニックでは算定しているのですが…。いろいろ調べてみましたが納得できる資料を見つけることができませんでした。どちらが正しいのかご意見いただきたいです。

閲覧数：19792 2022年11月18日 [更新] 修正削除不適切申告

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皆様からリハビテーションに関する情報を広く募集しております。こちらよりお寄せください。

かずよし · Answer 1 · 2022-11-18 15:34:44

https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-4/department/554
注４　注１本文の規定にかかわらず、注１本文に規定する別に厚生労働大臣が定める患者であって、要介護被保険者等以外のものに対して、必要があってそれぞれ発症、手術若しくは急性増悪又は最初に診断された日から150日を超えてリハビリテーションを行った場合は、１月13単位に限り、算定できるものとする。
注５　注１本文の規定にかかわらず、注１本文に規定する別に厚生労働大臣が定める患者であって、入院中の要介護被保険者等に対して、必要があってそれぞれ発症、手術若しくは急性増悪又は最初に診断された日から150日を超えてリハビリテーションを行った場合は、１月13単位に限り、注１に規定する施設基準に係る区分に従い、次に掲げる点数を算定できるものとする。

要約すると、
要介護被保険者：150日を過ぎると運動器リハビリテーション料算定不可（入院中の月13単位以内の場合を除く）
　　　　　　　　50日を過ぎて目標設定等支援・管理料を算定していない場合、90/100に減算
これ以外の記載はありませんので、上司の方が正しいかと思われます。要介護認定者は急性期～回復期のリハを医療保険で受けることができるが、維持期は介護保険でまかなうという施策のはずです。

招き猫 · Answer 2 · 2022-11-18 15:34:44

1 への返信
かずよし様、ご回答いただきありがとうございます。
理解力乏しく申し訳ないのですが、この場合、現在介護サービス利用中の方でも150日以内ならOKと受け取って良いのでしょうか？
また、目標設定等支援・管理料も現在デイサービスを利用している方でも算定できるのでしょうか？

かずよし · Answer 3 · 2022-11-18 15:34:44

2 への返信
介護サービス利用しているか否かは関係なく、要介護認定を受けているかどうかの問題です。サービスを利用している＝要介護認定を受けているということですので、150日以内であれば医療保険による運動器リハが可能です。
目標設定等支援・管理料というのは、「介護認定を受けている方が漫然と医療保険のリハを続けないで下さいね。定期的にリハビリの目的や意義、内容を見直して下さいね」という意味で作られた制度です。介護サービスを受けている方でも算定できるというより、要介護認定を受けている方”でないと”算定できません。

維持期PT · Answer 4 · 2022-11-18 15:34:44

かずよしさんが回答されている内容の繰り返しのようになってしまいますが補足します。

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000205742.pdf
こちらの資料の８ページを読まれるとよいかと思います。

＞要介護被保険者等である患者に対して行うリハビリテーションは、『同一の疾患等』について

重要な部分はここです。
原則として、介護保険のリハビリテーションを導入した翌月以降は医療保険のリハビリテーションとの併用はできません。
例外として、新しい疾患により医療保険のリハビリテーションが必要となった場合があります。つまり、介護保険のリハビリテーションを受けている疾患とは別の疾患により医療保険の疾患別リハビリテーションが必要となった場合は、介護保険のリハビリテーションと併用が可能です。
（例）脳梗塞にて介護保険のリハビリテーションをしている患者が、転倒による骨折で医療保険のリハビリテーションが必要になった等

アトム · Answer 5 · 2022-11-18 15:34:44

当院では、算定期間150日以内でも途中でデイケアに移行した場合は、疾患別リハは算定しないようにしています。
介護認定を取っただけやデイサービスの利用だけならば150日まで疾患別リハを行っています。

根拠として後期高齢者医療確保法の
第五十七条　療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給は、被保険者の当該疾病又は負傷につき、労働者災害補償保険法（昭和二十二年法律第五十号）の規定による療養補償給付、複数事業労働者療養給付若しくは療養給付、国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用する場合を含む。）の規定による療養補償、地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法に基づく条例の規定による療養補償その他政令で定める法令に基づく医療に関する給付を受けることができる場合、介護保険法の規定によつて、それぞれの給付に相当する給付を受けることができる場合又はこれらの法令以外の法令により国若しくは地方公共団体の負担において医療に関する給付が行われた場合には、行わない。

と規定しています。

巷でよく言われる介護保険優先というところもこの辺を根拠にしていると思われます。
ただ、それぞれの給付に相当するというところから同じリハビリである通所リハと疾患別リハの併用が好ましくないということかなと考えています。

上記法令をもとに、コメ4で示されている通達が出されています。

招き猫 · Answer 6 · 2022-11-18 15:34:44

皆さま参考になる返答いただき、ありがとうございます。
3のかずよしさんにいただいた返答だと、150日以内であれば要介護被保険者は運動器リハ算定可能で、5のアトムさんのご意見だとデイケア利用中の方は150日以内でも運動器リハ算定できないとなるとお二人の意見が食い違うと思うのですが…。未熟者の私にもう少し詳しくご指導いただけないでしょうか？

アトム · Answer 7 · 2022-11-18 15:34:44

P維持期PT様が示されている通達の8ページの文章です。

要介護被保険者等である患者に対して行うリハビリテーションは、同一の疾患等
について、医療保険における心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リ
ハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料、運動器リハビリテーショ
ン料又は呼吸器リハビリテーション料（以下「医療保険における疾患別リハビリテ
ーション料」という。）を算定するリハビリテーション（以下「医療保険における
疾患別リハビリテーション」という。）を行った後、介護保険における訪問リハビ
リテーション若しくは通所リハビリテーション又は介護予防訪問リハビリテーショ
ン若しくは介護予防通所リハビリテーション（以下「介護保険におけるリハビリテ
ーション」という。）の利用開始日を含む月の翌月以降は、当該リハビリテーショ
ンに係る疾患等について、手術、急性増悪等により医療保険における疾患別リハビ
リテーション料を算定する患者に該当することとなった場合を除き、医療保険にお
ける疾患別リハビリテーション料は算定できない。
ただし、医療保険における疾患別リハビリテーションを実施する施設とは別の施
設で介護保険におけるリハビリテーションを提供することになった場合には、一定
期間、医療保険における疾患別リハビリテーションと介護保険のリハビリテーショ
ンを併用して行うことで円滑な移行が期待できることから、介護保険におけるリハ
ビリテーションの利用開始日を含む月の翌々月まで、併用が可能であること。併用
する場合には、診療録及び診療報酬明細書に「介護保険におけるリハビリテーショ
ンの利用開始日」を記載することにより、同一の疾患等について介護保険における
リハビリテーションを行った日以外の日に医療保険における疾患別リハビリテーシ
ョン料を算定することが可能である。ただし、当該利用開始日の翌月及び翌々月に
算定できる疾患別リハビリテーション料は１月７単位までとする

とあり原則は通所リハ移行後翌月からは併用できないように読めると思っています。
骨折などの新規疾患が発症した場合はそこから150日は算定可能。
（維持期PT様と全く同じ意見です）

なおデイサービスやヘルパーなどの利用では疾患別を算定期間内で中止する必要はないと思います。

新リハ · Answer 8 · 2022-11-18 15:34:44

簡単に言うと、
①介護保険でのリハビリ（訪問リハ・デイケア）と医療保険でのリハビリ（外来）は基本的に併用出来ない
②介護と医療では介護が優先される
➂被介護保険者でも介護保険でのリハビリを受けていなければ、標準算定日数以内は外来リハビリ出来る
中には例外はありますが、ベースとして覚えておくといいと思います。。

維持期PT · Answer 9 · 2022-11-18 15:34:44

6 への返信

厚生労働省からもう一つ公的文書を。こちらの26ページをお読みになるとよろしいかと。
https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1b33.pdf

大腿骨頸部骨折にて病院で疾患別リハビリ（医療保険）をやっている方が、デイケア（介護保険）で大腿骨頸部骨折のリハビリをやることになったら、その後は医療保険で算定不可になります。
その疾患での介護保険リハビリに移行したら、そこから元の医療保険リハビリに戻ったり併用することは上記の文書にて厚生労働省が記載される通り不可です。
（例外もあります）

なので、同一疾患で医療保険（医療保険）からデイケア（介護保険）に移行したら、標準的算定日数内でもそこから併用しないという話ですね。

基本的な部分は公的文書を根拠として整理して読み直しておくと、今後の参考になるかと思います。

招き猫 · Answer 10 · 2022-11-18 15:34:44

皆様たくさんご指導いただきありがとうございました。皆様からいただいた意見を参考に上司と話し合ってみようと思います。
また他のご意見やご指摘がありましたらコメントよろしくお願いします。