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2022年04月02日: 投稿者：DAO

リハビリテーション実施計画書の署名欄の取扱いの見直し

R4年度改定の、リハビリテーション実施計画書の署名欄の取扱いの見直しに関して、ご意見頂ければ助かります。

疑義解釈で下記のように回答がありましたが、実施計画書ではなく総合実施計画書使用の場合も、署名を省略する場合は文言通り医師が説明し、医師が③を行う必要があると解釈した方がよいのでしょうか。
それとも、総合実施計画書の場合は、他職種が説明と③を行う余地もあるのでしょうか。

ご意見、何卒よろしくお願い致します。

問201　リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション実施総合計画書について、「計画書に患者自ら署名することが困難であり、かつ、遠方に居住している等の理由により患者の家族等が署名することが困難である場合には、（中略）家族等に情報通信機器等を用いて計画書の内容等を説明した上で、説明内容及びリハビリテーションの継続について同意を得た旨を診療録に記載することにより、患者又はその家族等の署名を求めなくても差し支えない。ただし、その場合であっても、患者又はその家族等への計画書の交付が必要であること等に留意すること」とあるが、

①この場合、医師が計画書の内容等の説明等を行う必要があるか。
②診療録に計画書を添付することをもって、「説明内容及びリハビリテーションの継続について同意を得た旨を診療録に記載すること」に代えることはできるか。
③交付する計画書の署名欄はどのように取り扱えばよいか。

　(答)　それぞれ以下のとおり。

①そのとおり。
②不可。家族等への説明を行った医師による診療録への記載が必要である。
③当該計画書を作成した医師が、計画書の署名欄に、同意を取得した旨、同意を取得した家族等の氏名及びその日時を記載すること。

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PI · Answer 1 · 2022-06-14 16:37:15

結局、協会等からのリアクションも無いままなので、自分が問い合わせて見ようと思います。
また返事があれば書き込みます。

y.c · Answer 2 · 2022-06-14 16:37:15

31：y.c更新日:2022年05月31日 18時20分

結局総合実施計画書の説明はセラピストでも可ということですか？

返信するなるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

みちまる · Answer 3 · 2022-06-14 16:37:15

29 への返信

通常（本人がサインをする）は、説明した内容を別に診療録に記載する必要はないと思いますよ。

「患者又はその家族等に対して当該リハビリテーション実施計画書の内容を説明の上交付するとともに、その写しを診療録に添付すること。」

y.c · Answer 4 · 2022-06-14 16:37:15

②に関してですが、
本人がサインをかけた場合には診療録の説明記載は無くても構わないでよろしいですか？

mr.T · Answer 5 · 2022-06-14 16:37:15

27への返信
管理人様ありがとうございます．署名にばかり目がいっており見落としておりました．患者家族の署名を記名押印で置き換えられるということは，説明者署名も同様に記名押印で置き換えられるのでしょうか？

管理人 · Answer 6 · 2022-06-14 16:37:15

26 への返信

日頃よりお世話になっております。患者又はその家族から、署名又は記名・押印が必要についての記載は厚生労働省の説明資料を元にその内容を掲載しております。

ーーーーーーーーーーーーーー
令和4年度診療報酬改定説明会資料頁258
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000920422.pdf#page=258

mr.T · Answer 7 · 2022-06-14 16:37:15

みなさんのタスクシフト/シェアのお話とそれますが，
「リハビリテーション実施計画書の署名欄の取扱いの見直し」この項目に対して管理者さんのまとめには，
『計画書に、署名欄が設けられており、患者又はその家族から、署名又は記名・押印が必要です。』
と『記名・押印』という言葉が出ているのですが通知内で探せません．
みなさんのところでは署名＝記名・押印として扱われていますか？
私の理解では　署名捺印＞署名＞記名押印＞記名のみ　なのですがどうでしょうか？
実際，別紙様式にも署名と記名押印，記名は使い分けられていると思うのですが
当院の医師にも最初は記名・押印で署名になるはずだと言い張られましたが，こちらの意見を押し通して説明者署名は医師の自筆署名にしてもらっています．
最後にタスクシフト/シェアについて，医師は法的にも全ての職域の説明をできると思うのですが，計画書の説明にしてもPTがタスクシフト/シェアできるのはその中の医師が説明するPT分野のことについてなのか，それともPTもOTやSTや看護，栄養その他の職種の説明をしてよいのか，逆にタスクシフト/シェアの通知が出たことで疑問に思うようになったのですが．．．説明者署名が医師と明文化される前は何も気にせず説明を行ってきましたが，どうなのでしょうか？

コアラ · Answer 8 · 2022-06-14 16:37:15

厚生労働省はリハビリテーション実施計画書についての説明は、タスクシフトの通知が出されている主旨をふえつつも、だれが説明するかについては、算定要件に準じて行うようにと研修会の場で解説してました。ゆえに、タスクシフトの通知がその要件を超えることは無いと、疑義解釈で医師が説明するようにと通知が出されたことにより、改めて医師が説明をおこなうことが明確になったと思います。

維持期PT · Answer 9 · 2022-06-14 16:37:15

24：維持期PT更新日:2022年04月12日 13時19分

https://www.japanpt.or.jp/inquiry/

メールフォームから協会に問い合わせてみますが・・・

返信するなるほど！そう思う3 違反申告 Answer Link

PI · Answer 10 · 2022-06-14 16:37:15

協会のこういう内容の部門の方、居られないですか？
このまま放置はさすがにまずい内容と思いますが、各病院がバラバラに聞くのもヤブヘビな気がして、なにか協会の動きがあればと思ったのですが。。。

拓斗 · Answer 11 · 2022-06-14 16:37:15

いつも参考させて頂いております。
リハビリテーション実施計画書は医師にやってもらいます。確かなことは医師が行うことは問題ない。
理学療法士が行うことについては、直近で出された疑義解釈では医師と言われ明確に示された。ただし、過去のタスクシフトの推進の通知では理学療法士で良いと書いてある。ゆえにこの状況は不明確であり、解釈困難状況です。

その不明確状況では当院では、そのリスクを添えないと判断しました。
医師の業務負担を軽減するために現場の判断で積極的に行っても、後にダメと言われるぐらいなら初めから医師におこなってもらう。その根拠は疑義解釈の記載内容からと医師に説明します。

やと · Answer 12 · 2022-06-14 16:37:15

いつも参考にしてもらっています。
当院も、迷った挙句タスクシフトに沿ってセラピストが説明を行っていきます。
ただ、自信はありません
当院の解釈はタスクシフトを継続する皆様と同じです。
リハビリはチームアプローチでDr.とセラピストだけでなく、ナースや管理栄養士などの他職種から成り立ちます。
今回計画書等は「医師が」と明記されました。その医師のリハビリ書類に関する業務はタスクシフトの考えから、ナースや管理栄養士はダメだけど、セラピストなら良いよ、という捉え方で当院はセラピストが行っていく方針です。

たしかにDr.のリハへの関与が甘いという指摘は理解できますが、セラピストの職務拡大にも繋がるので、公にセラピストの業務の一つになればいいなと個人的に思います（教育なと大変な部分も増えますが）

PI · Answer 13 · 2022-06-14 16:37:15

この話は、元がリハへの医師の関与が甘い！と言う所から来たお国の「意地悪」から始まっているので、他の書類も含めリハ関係の医師書類だけは従来どおりから変わることは無いと思います。リハビリへの医師の把握と主体性が行政の目標のようですので。

さすがにこのクラスの規模の話は今回のような雑なQ&Aの聞き方ではなく、協会が丁寧に交渉してくれることを期待しています。

菜梨 · Answer 14 · 2022-06-14 16:37:15

18 への返信

他の職種のことに詳しくないのですが、タスクシフト/シェアの通知内容で診療報酬の算定方法に絡むのは、この計画書の件だけのように感じています。
診療放射線技師が造影剤注入していいよとか、リハで言えばSTが臨床心理検査していいよとか、そういったところが「資格法上の整理」ですよね。
計画書の件だけ、「診療報酬の算定はルールに従ってね」を優先してしまえば、「代わりに説明していいよ」が同じ通知文書の中で取り消されることになってしまいます。（白本：計画書は医師が説明→タスク：医師の代わりにリハが説明してよい＋ただし診療報酬の算定はルールに従え→結局は医師が説明？？？）
同じ通知文書の中で通知内容を取り消すようなことは、普通に考えてあり得ないと思います。
資格法上の整理であれば、それこそ「医師が」と書かれているところをリハが代行して良しとする部分であろうと思われ、あとは「算定のルールに従ってね」なのではないでしょうか。
まあ、皆様のご意見を伺っていると、今のところ確実なことは不明なのだと思います。
少なくとも私のところでは、ハッキリ否定されない限りはリハで説明しようと思います。警戒しつつ。

そうちゃん · Answer 15 · 2022-06-14 16:37:15

先日、ある診療報報酬の説明会で厚労省保健局医療課の方がこの件についてタスクシフト・シェアの話は厚労省の医政局発出のものなので資格法上の整理という扱いとして、診療報酬に関わるものはその用紙等に関わる通知に従ってください的な回答をしていました。

PI · Answer 16 · 2022-06-14 16:37:15

今までも、実施計画書は医師、医師月でない総合はその他の職種も可だったので、それをしていなかった病院数がかなりあるであろうことにびっくりです。
一番のポイントはみなさんが言っている通り、総合が医師のみかどうかですよね。

タスクシフト・シェアの話は協会等から公式に聞いて公式の返事をもらわないと無理な話ですよ。

菜梨 · Answer 17 · 2022-06-14 16:37:15

タスクシフト/シェアの通知も厚労省からですからね。

①実施上の留意事項などの記載事項 →原則ルール
②タスクシフト/シェアの通知 →①の例外的運用の推進
③疑義解釈 →①に対するもの

②の通知文冒頭に、「なお、診療報酬等の算定については、従前どおり関係法令をご確認いただきたい。」と書かれているように、①を変更するものではないことを念押ししたうえで、例外的に認める運用を定めてタスクシフト/シェアを推進しようというものだと思います。
③は①の解釈説明になるはずですから、②について触れることはないと思います。
③がもし②を否定するものであれば、リハ以外も含め②の存在意義がなくなってしまいますから、お役所がそんな失態をするとも思えません。
私の中ではこのような解釈をしており、ついては計画書の説明と交付について、いずれの場合も原則は医師が行うこととしたうえで、タスクシフト/シェアの結果としてリハが説明することでも問題ないと思っています。

ちくわぶ · Answer 18 · 2022-06-14 16:37:15

皆さんの回答をよんでスッキリしました
実施計画書/総合実施計画書の説明はセラピストでいこうと思います

計画書は医師の説明が必要である。（しかしタスクシフト/シェアの推進のため）医師の確認又は署名することを条件にセラピストが行うことも可能であるって、厚労省が書いてくれればいいのに…

みなさまありがとうございました！

DAO · Answer 19 · 2022-06-14 16:37:15

皆さま色々ご意見・アドバイスありがとうございます。

「実施計画書」に関しては必ず医師が説明という部分は異論がない所だと認識していましたが、「総合実施計画書」に関しては他職種でも（原則は医師だが）説明可能という認識でした。
今回の疑義解釈の中に「リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション実施総合計画書について」と「総合実施計画書」も含まれていたため、単純に原則的な事（医師の説明が本来）を指しているのか、署名を省略する場合の運用として限定的に指しているのか（省略する場合に限り総合実施計画書も必ず医師が説明）、場面を限定せず「総合実施計画書」も必ず医師が説明とルールを明確にしたという形なのか悩んでおりました。
タスクシフトの通知の事を考えると、他職種でも可能と解釈したくなってしまいます…。

麻実 · Answer 20 · 2022-06-14 16:37:15

12 への返信

失礼しました。私の理解不足でした。既に過去にもリハビリテーション実施計画書については医師が実施する必要があると、過去の疑義解釈でも記載ありましたね。であれば、過去の解釈を改めて踏襲したに過ぎないのかなと思います。

私も、このタスクシフトは通知の指すものは何なのか理解できないです。

菜梨 · Answer 21 · 2022-06-14 16:37:15

10 への返信

>リハビリテーション実施計画書は目標設定管理料のように明確に医師が説明することが記載されていなかっただけに
↓
明確に記載されています。（わかりにくい文ではありますが）
加えて、当サイトにも情報がまとめられておりますが、実施計画書（3か月に1度以上作成する方）は、医師が説明することと改めて疑義解釈が示されています。
https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-2/1401
問121　多職種協働で作成しリハビリテーション実施計画書の説明に関して、理学療法士等のリハスタッフが患者や家族に説明を行い、同意を得ることでよいか
（答）医師による説明が必要である。

堂々巡りになって申し訳ないのですが、タスクシフト/シェアの通知が出る前から、実施計画書は医師が説明するものだと明確に示されていました。（総合については議論がありそうですがリハでも可能だろうという意見が多いと思います）
ですから今回、初回を除いた実施計画書の説明を電話で行うのは誰かという問いに、「医師である」と回答されるのは当然で、何も驚くべきことではないと思います。

そしてそのうえで（もともと説明は医師とされていたうえで）、タスクシフト/シェアの「理学療法士（OTSTも）が書類を記載することや、当該書類について患者等への説明や交付を行うことは可能である。」という通知があるわけです。
それでも医師しか認められないということならば、この通知の指すものは何なのでしょうか。

目標設定のアレについては、説明はもちろん、その先の記載として「（医師は）説明を受けた患者等の反応を踏まえ、必要に応じて適宜、リハビリテーションの内容を見直す。」とあるように、医師との面談が趣旨だと思われます。
これはちょっと微妙かなとは思っていますが。

考えがまとまらない葦 · Answer 22 · 2022-06-14 16:37:15

10への返信
勉強させていただいています。

前回の令和２年改定時の「疑義解釈資料の送付について（その１）」（R2.3/31）の【リハビリテーション通則】に関する疑義解釈の問121では「多職種協働で作成しリハビリテーション実施計画書の説明に関して、理学療法士等のリハスタッフが患者や家族に説明を行い、同意を得ることでよいか。」
（答）医師による説明が必要である。
とあり、その時点での見解がタスクシフトで変更したものと解釈していました。

確かに、どこにも具体的明記はありませんね。
医師へ説明をしてもらうよう運用を変える必要を感じていますが他の病院の対応も把握したいと思っています。

麻実 · Answer 23 · 2022-06-14 16:37:15

9 への返信
タスクシフトの通知が出ていることは厚生労働省も理解した上で、この文章が出されたことは意図的と言わざるえないと思っています。

タスクシフトの通知文章にもリハビリテーションに関する各書類と記載されているだけで、リハビリテーション実施計画書を具体的に示すものではありません。あくまでもこの通知は基本的な考えとしての推進に留まるものと考えます。

また、別に目標設定管理については、算定留意事項に「医師が患者又は患者の看護に当たる家族等に対して説明すること」が明確に記載されています。

ゆえに、タスクシフトへの通知が存在していても目標設定管理については、医師が説明しなければ算定できないと解釈してきました。
リハビリテーション実施計画書は目標設定管理料のように明確に医師が説明することが記載されていなかっただけに、理学療法士が説明することの余地がありましたが、今回の疑義解釈にて医師の説明が前提であることが明らかとなったと、私としては考えています。

あくまでも私の解釈として述べさせて頂きました。菜梨さんの解釈も含めて色々と混乱の多い所として苦慮します。

菜梨 · Answer 24 · 2022-06-14 16:37:15

7 への返信

そうなのでしょうか…

念のため、タスクシフト/シェアの通知文です。
↓
リハビリテーションに関する各種書類の記載・説明・書類交付
リハビリテーションに関する各種書類については、作成責任は医師が負うこととされているものについても、医師が最終的に確認又は署名（電子署名を含む。）することを条件に、理学療法士が書類を記載することや、当該書類について患者等への説明や交付を行うことは可能である。

で、結局白本通りにやってねってことであれば、この通知は何だったのでしょうか。

私は、基本的な考え方は白本の方であって、具体的な運用ルールがタスクシフト/シェアの方だと思っています。
思っているだけ根拠はないんですけど…。
多くの皆さんのご意見も伺いたいです。

考えがまとまらない葦 · Answer 25 · 2022-06-14 16:37:15

タスクシフトの都道府県あてのお知らせ（通知レベル）、疑義解釈（事務連絡レベル）とレベルの違うものであれば上位の者が優先されるかも？と淡い期待をいだきつつ、最新のものが優先される可能性が捨てきれずやりきれない感情です。
実施計画書レベルの3月に1回の説明を毎月に変化させるべく、カンファレンス、回診などに説明を組みこめないか検討中です。

麻実 · Answer 26 · 2022-06-14 16:37:15

5 への返信
理学療法士が医師に代わってリハビリテーション計画の交付や作成についてタスクシフトを推進するという通知は、基本的な考え方であり、具体的な運用ルールは診療報酬改定の制度の範囲に留まります。

診療報酬のルールので医師である必要があると解釈されれば、その解釈を乗り越えることが出来ないものと理解してます。かりに、調査が入った際には、この点を指摘されれば、タスクシフトの通知を根拠にしても通用しないと思います。

ちくわぶ · Answer 27 · 2022-06-14 16:37:15

R2　実施計画書は医師　総合実施計画書は医師及びその他の従事者が説明　総合実施計画書は実施計画書として取り扱うこととして差し支えない　とのことなので　総合実施計画書を作成してセラピストが説明していました。
しかしR4　今回の改定、疑義解釈を読むと　実施計画書と総合実施計画書は医師が説明するものと解釈するしかない…と途方に暮れています。

菜梨 · Answer 28 · 2022-06-14 16:37:15

4 への返信

私も、タスクシフト/シェアの件との関係はどうなのか、疑問に感じておりますが、タスクシフト/シェアの内容はそもそも実施上の留意事項などには書かれていません。（計画書をリハが説明して良いなどとはどこにも書かれていない）
ハッキリしたことはわかりませんが、仰るように『そもそも医師が説明するもの』という原則が今回の疑義解釈で改めて示されただけで、そのうえでタスクシフト/シェア（医師の代わりにリハが説明や交付を行ってよい）があると考えると、この場合にリハが説明することも可能だという解釈も決して乱暴ではないと思います。

麻実 · Answer 29 · 2022-06-14 16:37:15

疑義解釈にてリハビリテーション実施計画書は医師である必要があることについて、疑義解釈の文面には患者自ら署名することが困難な場合などが記載されていますが、説明は医師が必要であるということが「署名が困難な状態に限って」と読むことは困難であり、そもそもリハビリテーション実施計画の説明は医師が説明するものであると解釈を示したものと理解しました。

リハビリテーション実施計画書や総合実施計画書については書類の内容からして差異は殆どないので、いずれもリハビリテーション実施計画の説明は医師が行うことが示されたものと理解します。

医師の働き方改革が強く進められる中で、医師の業務のタスクシフトが推進され、理学療法士においてもリハビリテーション実施計画書等の説明や交付については医師に変わって実施することが推進されることが厚生労働省から都道府県に通知されていることは多くの理学療法士や従事者が知っていることです。その大義からすれば理学療法士がリハビリテーションの実施計画に対する説明や交付について積極的に推進されることになるわけですが、今回の疑義解釈の説明については全く違う主旨になっています。

なぜ、このタイミングでこれらの疑義解釈を出してきたかについては知ることができませんが、理学療法士が医師に代わってリハビリテーション実施計画書の説明をすることで、そのイニシアチブを好ましくないと思っている方々がいるのではないかと、察してしまうところです。

また、患者さんに充分な時間をとり、医師としっかりと連携を図り、日頃のリハビリを誰よりも近くでみている理学療法士が、リハビリテーションに関する効果やその後の計画や目標を伝えていくことは、患者さんにとっても望ましいリハビリテーションの一つの姿だと思います。もちろん、患者の状態に応じては医師から適切な説明を受けることが必要な場面がありますので、全て理学療法士等で対応出来るとはいえません。

この疑義解釈が出る前には、医師にかわってリハビリテーション実施計画書を説明した医療機関は、かなり多いと思います。本件に関わらず様々な柔軟性や裁量を欠いた制度運用にとても落胆しております。

ヨッピー · Answer 30 · 2022-06-14 16:37:15

リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション実施総合計画書について、「計画書に患者自ら署名することが困難であり、かつ、遠方に居住している等の理由により患者の家族等が署名することが困難である場合には、

どちらにでも解釈できるのでむつかしいですね。

リハビリテーション実施総合計画書を実施計画書として取り扱うのか否か、取り扱わないという解釈ならワンチャンありそうですし

計画書に患者自ら署名することが困難であり、かつ、遠方に居住している等の理由により患者の家族等が署名することが困難である場合というのが条件であれば、そういった患者様に対しては、総合実施計画書を実施計画書として取り扱おうがそうでなかろうが、医師の説明が必須となりそうですし。。。

うちは、医師にお願いしてそんなに数多くないですので、そういった条件の方に対しては毎月説明と署名をおこなっていただくようにしていく方針です。

DAO · Answer 31 · 2022-06-14 16:37:15

yazooさんコメントありがとうございます。

＞前回の診療報酬改定において、総合実施計画書の説明は医師が実施するという要件になりました。

説明の要件として、実施計画書は必ず医師が、総合実施計画書は他職種がという要件は変更されていないとの認識だったのですが、再度確認してみます。

ありがとうございました。

yazoo · Answer 32 · 2022-06-14 16:37:15

前回の診療報酬改定において、総合実施計画書の説明は医師が実施するという要件になりました。
それは今回も継続になりますので、説明する職員は医師となります。