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2021年05月14日: 投稿者：次郎

老健　個別リハビリのカルテ記載の有無

いつも皆さんの情報交換を拝見し勉強させていただいております。

今回の介護報酬改定に伴い、すでに導入されていた介護ソフトをリハビリ職もより活用していくとこになりました。
生活記録として、リハビリでベッドサイドの環境調整を行った記載を残したり、リハビリ内容を必要に応じて記載したり、リハビリ中のバイタル変化を記載したりしております。

多職種との情報共有の目的もあり上記のような入力をしていると、紙面上で手書きしているリハビリカルテの記載がやや大変になってきました。

そこで、リハビリスタッフだけが記載して管理している紙面のリハビリカルテの記載を終了して、介護ソフトで必要に応じて（特記があるときのみ）記載する方式にできないかと考えております。

各スタッフは週間予定表に、何時にどの利用者に介入したのかの記録は残しています。
また、短期集中リハビリテーションなど加算を取っている方は紙面上でリハ内容を介入ごとに記録を残すつもりです。

長くなりましたが、
つまりは、老健でのマルメでの個別リハビリ対象者分のリハビリ記録は止めよう、というこの考えは通用するのでしょうか？

なお、介入ごとのリハビリ記録を残す必要がある場合は、その根拠となる一文が載っている所を教えて頂けると助かります。

突拍子もない意見とは存じますが、
皆さんのご意見をお聞かせいただけると嬉しいです。

閲覧数：7006 2021年05月17日 [更新] 修正削除不適切申告

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こりんご · Answer 1 · 2021-05-17 00:45:47

6 への返信
ではだめですね。
何があったかを書くようにと言われました。
過去何回かの実地指導で、担当の方が違っても言われましたので、その人だけの判断ではないと思います。
著変なし、とが続くようならプログラム変えなきゃいけないんじゃないですか？とも言われました。

老健勤務が10年を超えますが、たしかに昔は著変無しでも通りましたが、特にリハビリマネージメントの手順が定められてから難しくなってきましたね。

次郎 · Answer 2 · 2021-05-17 00:45:47

4 への返信
実地指導で、特記を毎回書くように言われたのですか。
『＃1-3do 著変なし』
これはダメということですかね？

カルテ記入の時間が長く、残業時間が増えているスタッフが多いので、業務縮小が出来ればと思いましたが、なかなか難しそうですね。。

次郎 · Answer 3 · 2021-05-17 00:45:47

3 への返信
貴重なご意見と知識を共有してくださりありがとうございます。
最低限何らかの形で毎回のリハビリ介入の記録を残したほうが良さそうですね。

10年ほど前に老健勤務の時には、
プログラム番号を『○月○日　＃1-3do』ぐらいしか記録を残していなかった記憶だったので、現在もそれで良いのかと思っての質問でした。

ご丁寧にご回答いただき、ありがとうございました。

こりんご · Answer 4 · 2021-05-17 00:45:47

実地指導で「特記は毎回書くように。関わっていて何もありませんでした、なんてあり得ないし、特記無しではやった証拠にならない」と言われました。

加算型の老健でこう言われてますから、強化型であればなおさらきちんと記録を残していないと規定を満たしていないと判断されてもおかしくないと思います。

かず · Answer 5 · 2021-05-17 00:45:47

2 への返信

そもそも介護老人保健施設において、サービス提供を行なった際の記録は以下のように決まっています。

（サービス提供の記録）
第九条
2 介護老人保健施設は、介護保健施設サービスを提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録しなければならない。
(平一五厚労令三一・一部改正)
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=82999407&dataType=0&pageNo=1

つまり、状態の変化や評価の記載は定期的でいいとしても、サービス提供内容(プログラム)、日時、サービス提供者については、記録する必要があり、回数のチェックだけでは、記録として不十分だと思います。

また在宅強化型以上の類型の要件である、充実したリハビリテーションでは、1回あたり概ね20分程度と時間についても、記載があるため、どの利用者様に、誰が、いつ、どのようなプログラムを実施したのかについては、最低限、必要な記録であると思います。

次郎 · Answer 6 · 2021-05-17 00:45:47

1 への返信

ありがとうございます。
H29年の資料に載っていたんですね。
とても助かりました。

この記述を見る限りでは、
『入居者の状態を定期的に記録』とあるので、
リハビリ介入の日時ごとに毎回記録を残す必要性はないようにも取れます。

しかし、超強化型の個別リハビリは週3回以上の介入が必須になっていますので、一週間に何回リハビリ介入したのかの回数の記録は行う。
その他、一週間に1回程度で介護ソフトにリハビリとして記録を残す。
上記のような方法を取っていらっしゃる老健施設は他にあるのでしょうか？

監査でカルテ記載をしておらず指導を受けたなどのご意見でも何でも結構ですので、もう少し根拠を頂けると助かります。
もちろん、カルテ記載を簡略化しているなどの方法もあれば教えて頂けると嬉しいです！

かず · Answer 7 · 2021-05-17 00:45:47

介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準について

運営に関する基準

15 機能訓練
ロ入所者ごとのリハビリテーション実施計画に従い医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士がリハビリテーションを行うとともに、入所者の状態を定期的に記録すること

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000174012.pdf (34ページ参照)

上記、記載の通り記録が必要です。

電子カルテへの移行であれば、リハビリ記録も全て電子カルテに記載すれば、全てのリハ記録を多職種が見れるようになると思います。

通所リハについてもリハ記録が必要です。
過去のスレッドを参照下さい。
https://www.pt-ot-st.net/index.php/bbs/detail/2586