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2021年01月07日: 投稿者：新人管理職

評価料１　レセプトが通らない案件について

現在総合評価料１が通らなかった案件が４つあります。

理由がよくわからずに質問させていただいています。

施設基準運動器Ⅱを算定

１つは
膝の靭帯オペ後　２０代の患者様
別病院からの紹介後　当院にてフォロー　日数は１５０日以上すぐいていたため、月１３単位にて介入

２つめ
頚肩腕症候群　こちらは１５０日以内にて介入の３０代

３つめ
肩関節周囲炎　こちらは１５０日以上　７０代　介護保険無し

４つめ
変形性腰痛症　こちらは１５０日以内　８０代　介護保険無し

初めての管理職にて都道府県などでレセプトに通らない疾患もあることは一応理解しているため、どれが通るか通らないかは精査中なのですが条件的には運動器として認められていれば評価料はとれるのではと思っていたのですが

評価料のみ修正が入った様子です。
何か原因があるのか思い当たる方おりましたら、教えていただけると助かります。

閲覧数：10914 2021年08月01日 [更新] 修正削除不適切申告

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菜梨 · Answer 1 · 2021-08-01 21:17:35

案件についてお示しいただいた情報では、総合計画評価料の算定要件を満たしているかわかりかねます。
仰る通り、運動器Ⅱの基準でリハを算定できる条件であれば疾患などは問われません。年齢も日数も関係ありません。
査定の原因は、お示しいただいていない部分で、算定要件を満たしていないと思われたためではないでしょうか。

算定要件についてしっかりと理解されたうえで、全て満たしているようでしたら、再請求されてはいかがでしょうか。

太郎 · Answer 2 · 2021-08-01 21:17:35

細かな話にはなりますが、通則に「リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定する。」とあります。カンファレンス等で共同して評価がなされなければ算定はできません。
おそらく、今回はねられた原因ではないと思いますが、上記が確実になされていれば、再請求されれば良いかと思われます。

新人管理職 · Answer 3 · 2021-08-01 21:17:35

たしかに伝えたい内容は全て言えてないと思います。

一応　指示を頂いてから7日から14日以内に新規はカンファレンスをさせていただき計画書を取るようにしています。

定期では月頭にカンファレンスを行い2週目ぐらいから計画書を算定している感じです。

レセプトの上げ方が無知なので、レセプトのコメント的な所をしっかりと記載するとかになりますか？
カンファレンスをしていると言う証明を何かしらでわかってもらうと言う事ですよね？？
診療録には記載してるのでそちらに問題があるのか？？

算定のやり方をしっかりと理解しないといけない所ですがレセプトに関しては素人なので医事と確認が必要なのですけど、医事も分かってないみたいなのでほんとに手探りで(＞人＜;)

でぱす · Answer 4 · 2021-08-01 21:17:35

リハビリ疾患に対する診療開始日と総合評価料算定日が短いと査定されます。どれくらい短いと査定されるかはわかりません。通っていないのは初回の総合評価料のみでは？

新人管理職 · Answer 5 · 2021-08-01 21:17:35

あーなるほど、確かに初回で開始日と近い人が数人対象になってるようにも見られます。
全員初回の評価料です！

この場合なら再請求は何かしら対処行えば可能になりますか？

太郎 · Answer 6 · 2021-08-01 21:17:35

多職種と「総合実施計画書を作成～計画に基づいて評価実施」とあるので、少なくとも初回に関しては、リハ開始日はありえないと思います。地域差もありますし、妥当な日数は3日なのか5日なのかわかりませんが、あまり短期間で算定するのはリスクを伴うかと思われます。

でぱす · Answer 7 · 2021-08-01 21:17:35

5 への返信

> この場合なら再請求は何かしら対処行えば可能になりますか？

私にはどのように再請求したらいいのか思いつきません。当該月については諦めた方がよろしいかと。

score 1 · Answer 8 · 2021-08-01 21:17:35

①で

退院した病院のリハから計画料算定したか聞きました？

多分知ってると思いますが、同月に計画料を2回算定できません。

退院前に計画料を算定されていて、同月の介入であなたが計画料算定していればダブっていたかもしれませんね。その場合はあなたのところが切られます。黒です。

ちなみに、13単位の管理も他院受療してないか把握された方がいいです。知らない間に違う病院で勝手にリハされてオーバー分を切られたことがありました。

目標管理料の算定も同様です

score 3 · Answer 9 · 2021-08-01 21:17:35

因みに、総合計画料は実施計画書と違い多職種で目標を検討したりするのが建前です。
その為、昨年の改定の手引きに記載ありますが、遅くても2週間以内に作成するようにとあります。
介入してすぐに作成できるものではないんですよ。

うちではdr、nsとカンファレンスしたあとに作成し、カルテにカンファレンス時間と出席者の名前、話し合い内容を記載しています。その上で総合計画書を作成…していることになってます！⇦笑

因みに私は運動2の施設基準でクリニックで働いています

score 1 · Answer 10 · 2021-08-01 21:17:35

算定自体は期限内、期限超えでも問題なく算定できるので、算定の仕方に問題があるように感じます。

介入後、①いつ算定したか　②診療録かスキャナーにのこしているか　③多職種共同で作成した証拠を診療録にのこしてるか　

教えてください

太郎 · Answer 11 · 2021-08-01 21:17:35

≫多分知ってると思いますが、同月に計画料を2回算定できません。

退院前に計画料を算定されていて、同月の介入であなたが計画料算定していればダブっていたかもしれませんね。その場合はあなたのところが切られます。黒です

結論を言いますと、転院の場合月2回算定可能です。

【リハビリテーション総合計画評価料】
（問117）
月の途中で転院した場合、リハビリテーション総合計画評価料の算定はどのようになるか

（答）
当該点数の算定要件を満たすものであれば、転院前及び転院先の保険医療機関において、それぞれ算定できる。
疑義解釈資料の送付について
平成20年3月28日事務連絡

【目標設定等支援・管理料】

（問3）目標設定等支援・管理料を算定している患者が、他の保険医療機関へ転院する場合、転院先の保険医療機関で目標設定等支援・管理料の「初回の場合」を算定可能か。

（答）算定要件を満たしている場合には算定可能。目標設定等支援・管理料は、脳血管疾患等リハビリテーション等を実施している要介護被保険者等である患者に対し、必要な指導等を行った場合に、3月に1回に限り算定可能となっているが、転院の場合に限り、転院元の保険医療機関での算定から3月を経過していなくとも差し支えない。

score 1 · Answer 12 · 2021-08-01 21:17:35

12：更新日:2021年01月14日 08時47分

11 への返信

僕の解釈が間違っていました。ありがとうございます。

返信するなるほど！そう思う1 違反申告 Answer Link

太郎さん · Answer 13 · 2021-08-01 21:17:35

今回はの件に関しては、『診療報酬請求上における総合評価料１の返戻の原因は何か？』でよろしいでしょうか？
皆様の言われるように、リハ指示日とリハビリテーション総合計画評価料１の算定日が同日もしくは近い為に返戻になったのではないかと思われます。
その為、レセプト再請求用紙のコメント欄に、『〇月〇日カンファを実施し、〇月〇日総合計画評価料１を算定した』という旨のコメントを記載すれば、再請求は可能だと思います。
レセプト返戻においては思いもしない理由で返戻がありますので、貴院のレセプト用紙をしっかり把握し、必要事項のチェックをしていけば、今後問題はないと思います。

菜梨 · Answer 14 · 2021-08-01 21:17:35

①多職種共同で総合計画を立てる→②計画に基づいてリハを実施する→③実施したリハの効果や方法について共同して評価する

白本に書いてある通り、これを満たした時点で算定可能となります。
満たしているなら、その詳細を記して再請求されればよろしいかと思います。
6のコメントにもありましたが、②の期間に決まりがなく保険者や厚生局によって判断に差があるのが実情かと思います。（1ヵ月だと言われたところもあるようです）
くれぐれも、③をお忘れなく。

PI · Answer 15 · 2021-08-01 21:17:35

この評価料も歴史が長いですからねー。
厳しくしたい！→文句が出るので修正する。
厳しくしたい！→文句が出るので修正する。
のつぎはぎでやってきてますから。そりゃわかりにくくなるのも当然かと。
この辺の話も一回わかりやすさ重視ですっきりした改正にしてもらえると助かるんですけどね。

新人管理職 · Answer 16 · 2021-08-01 21:17:35

返信遅くなり申し訳ありませんでした。

とても色々な意見があり助かります！！

今回の件で通らなかった内容が、月に1回しか来れてない人に対しての返納でした。

今まで来てたのに次の日月の最初の1回目で計画書を取っていた患者さんで2回目以降から来なくなった患者さんに関して返納でした。

次からは2回目以降からサインをいただくようにして対処出来ました。
色々とお騒がせして申し訳ありません助かりました！

mr.T · Answer 17 · 2021-08-01 21:17:35

当院は一昨年，社保から通知が来て落されるようになりました．「リハ実施初月の初回は算定不可ということでした．」国保からは通知を受けたことはありませんが，クリニックレベルならスタッフも少なく初日に作成できると思うのですが，多職種での作成を想定しているのだと思います．そちらには通知は来てませんでしょうか？