PT-OT-ST.NET

実際に実施されたリハビリの時間と、カルテの記載が違うことについては、個別指導の対象となる事項です。診療録には、何時何分から何時何分まで誰が、リハビリテーションを行い、その目的やその内容についてカルテの記載が必要です。

このことは疾患別リハビリテーションの通則に、「全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻（開始時刻と終了時刻）の記録を診療録等へ記載すること。」とルールが示されています。

https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-2/1401

ペイトレイ · Answer 4 · 2020-11-19 12:43:24

恐らく、あんさんは日々真面目に臨床に向かっているのでしょう。

質問内容は、故意かは別として、組織が大きくなると必ず生じる案件です。
他の方のｺﾒﾝﾄにもあるよう、まずは組織内の先輩や上司（小生としては信頼できる先輩を挟むことを勧めます）へ報連相です。

なぜなら、この案件の責任は上司と当該ｾﾗﾋﾟｽﾄにあるからです。
上記ご自身の記載にあるよう主観を含まず、客観的事実のみを報告してください。
主観を含むと、大抵は人間関係に軋轢が生じます。
そして、それ以降の対応には深く関わらないで、結果のみ上司や先輩に聞くことを強くお奨めします。

当該ｾﾗﾋﾟｽﾄが故意に行っていたとしても、残念なことに少数のそのような輩は必ず存在し、これから先も出会うことでしょう。
そして、多くは改善なく経過します。
まだ若手のｾﾗﾋﾟｽﾄのあんさんが、そのような人たちに掛ける時間は非常に勿体なく、臨床の省みなどに使う方が有益です。

稚拙な内容ですが参考になれば幸いです。好転することを願います。

n.n. · Answer 5 · 2020-11-19 12:43:24

お疲れ様です。カルテ記載登録時間というのは、もしかしたら電子カルテの場合の記載時間の事でしょうか？
その場合でしたら、私は医療監視などではそこまで記録時間に関して指導を受けたことはありません。

菜梨 · Answer 6 · 2020-11-19 12:43:24

5 への返信

医療監視ではリハなんか通りすがる程度でしょうし、適時調査では全ての患者のカルテ時間まで細かく見られることは少ないかもしれません。（全ての患者ではないというところでお察しいただきたい）
しかし、個別指導でリハを重視されるような場合、患者はランダムに抽出（もしくは指定）され、記載した時間と実施時間が適切か（見た目の時間だけでなく操作時間のログも見られるでしょう）、実施時間とされる時間内に実は検査等を行っていないかなど、厳しくチェックされることは十分に考えられます。

実際に大きな返還となった事例もあります。
https://www.asahi.com/articles/ASL9W3VWBL9WUBQU00C.html

難しく考える必要はありません。
患者対応中は他の事をせず、きちんとマンツーマンで対応し、実際にやった時間を記録し、空いた時間でカルテを書くのです。

現実問題としてそれが難しいのであれば、コメントされた皆さんが仰るように、あんさんの職場で解決すべき問題かと思います。

n.n. · Answer 7 · 2020-11-19 12:43:24

6 への返信　
わざわざ返信いたたき、ご丁寧にありがとうございます。リンクの事例拝見しました。算定過多が問題であったようですね。てっきり実施時間の記載だけでについて指導返戻があったという事例かと思いました。