2020-11-07 15:51:48

臨床8年目、訪問6年目のPTです

結論を先に言うと、訪問看護・訪問リハにおいて「介入時に屋外歩行を行うのは極めてグレーゾーン」なこととされています。何故かと言うと、訪問介入には「居宅にて」と記載があるため、「果たしてどこまでが『居宅』なのか？」ということや「自立支援・社会参加のために介入しているのに、家の中のことだけで良いのか？」などの議論がお偉方の方ではされています。が、明確にダメとも良いとも結論が無いので、暗黙の了解的な状態であることが現状です。都合良く解釈すれば、「この人にはこんな理由で屋外歩行の練習が必要だ」という大義名分があれば、実施したところで咎められることでは無いということです。

さて、「ケアプランに書いてないのに」ということですが、もちろん、ケアプランに無いことはサービス提供者は行ってはいけません。が、大概のケアプランは「安心して自宅生活を送る」「転ばないように注意して生活する」「社会との関わりを維持する」など、フワッとした内容が多いです(ウチの担当地域のケアマネだけかも知れませんが(^^;)。実際の当該事例がどのようなケアプランの下その先輩STの方が訪問してるかは分かりませんが、例えば、その先輩STの方の考えとして「この人が生活していく(生活の幅を広げていく)には、買い物が出来た方が良い。ならば、道を間違えずに往復が出来るか？交通ルールを守ることが出来るか？無駄買いしないか？(高次脳的な意味で)金銭感覚は問題ないか？店員や他の客と適切にコミュニケーションが取れるか？」などの評価をするという大義名分によって、介入中に屋外歩行をして買い物をしてきたのではないでしょうか？

最後に「STが屋外歩行を行っても良いのか？」ということですが、逆に「STが屋外歩行を行ってはいけない理由」は何かあるでしょうか？良いとも悪いとも記載がないのは、つまりそういうことです。特に本件のケースでは運動処方的な目的での屋外歩行ではなく、「買い物を評価する」という目的のため、屋外歩行という「手段」が必要だったに過ぎません。
なお、個人的にはSTであっても知識が豊富だったり、メンター的存在のPTがいて、その利用者にとって必要なことであるならば、運動処方的な屋外歩行を行っても問題ないと思います。自分も失語の人には必要な評価をして、先輩STの監修を受けながらコミュニケーションツールを作成したりすることもありますし、その先輩STはDIYばりの便利グッズを自作して利用者に提供することもあります。リハビリ職種はどれも名称独占であって業務独占ではないので全く問題ありません。

特に訪問分野ではその場で利用者に関わる人間が病院や他施設に比べて圧倒的に少ないので、他のライセンスの知識を持っておくことは悪いことでは無いです。ある程度お互いの分野に対する知識を持っている方が相談しやすい場合が多いですからね

返信する なるほど！そう思う30 違反申告 Answer Link

2020-11-07 15:51:48

訪問看護か訪問リハか医療リハかと言うことではなく、そのプラン・プログラムが社内やケアマネ・ご家族等に対して、言語聴覚士のプログラムとして納得の出来る説明が出来るような理論・考察が伴っているかでは無いでしょうか？無意な歩行訓練はするべきでは無いと思いますし、PT等が考える話だと思います。また、安全性等含めた知識技術も必要だと思われます。逆に、きちんとした考えのもと行っている（医師も同意して）プログラムであれば素晴らしいセラピストだと思います。

一度、お聞きしてみてはいかがでしょうか？

返信する なるほど！そう思う13 違反申告 Answer Link

2020-11-07 15:51:48

お疲れ様です。訪問看護勤務のOTです。
①訪問リハ制度上においての屋外歩行についての是非、②ケアプラン上の是非、③STが実施する屋外歩行についての是非、以上3点についてご参考までにお話しさせて頂ければと思います。

まず、①訪問リハ制度上においての屋外歩行についてですが、訪問看護ではＨ21年5月1日の介護保険給付Ｑ＆Ａ(訪問看護)に以下のような記載があります。
＊＊＊
Q25 屋外でのリハビリは訪問看護のサービスとして認められるのか
A 訪問系サービスは要介護者の居宅において行われるものであり、要介護者の居宅以外で行われるものは算定できない。
ただし、居宅から屋外にかけて実施するリハビリテーションが下記の要件を満たす場合のみ、例外的に訪問看護サービスとしての算定が可能である。
① 自立支援として利用者の生活機能の維持・向上を図ることを目的として実施するものであること。
② 医師の具体的指示等、医学的判断に基づくものであること。
③ 適切なケアマネジメントのもとで作成された訪問看護計画に位置づけられていること。
＊＊＊以上＊＊＊
また、訪問リハ事業所については平成27年度改定にて、いわゆる老企第36号の訪問リハビリテーション費に以下追加されています。
＊＊＊
④ 居宅からの一連のサービス行為として、買い物やバス等の公共交通機関への乗降などの行為に関する訪問リハビリテーショ
ンを提供するに当たっては、訪問リハビリテーション計画にその目的、頻度等を記録するものとする。
＊＊＊以上＊＊＊
ですので、訪問看護も訪問リハも、外出練習の根拠があり、医師の指示があり、ケアプラン上の記載があれば外出練習は可能という事になります。

②ケアプラン上の是非について
基本的に介護保険サービスであれば、ケアプラン上の記載は必要となります。そのため、各々の介護サービス事業所が追加必要と考えたサービスに関しては、ケアマネージャーに相談の上追加記載して頂く必要があります。

③STが実施する屋外歩行について
おだりさんが仰っているように、リハビリテーションサービスは業務独占ではないので実施しても問題ありません。但し、PIさんも記載されている通り根拠や安全性の担保は大前提としての話です。
個人的には、高次脳や認知機能面、コミュニケーションなど外出練習で評価や維持・改善できることは多々あると思いますので、そういった視点でSTに関わって頂けるのであれば、専門性も高いのではないかと感じます。

以上、悪筆乱文ご容赦下さい。
ご参考になれば幸いです。

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2020-11-07 15:51:48

STです。訪問リハの経験もあります。自分が担当している一人暮らしで隣に住んでいる妹と時折話をする程度の引きこもった失語症の方は、自室内での言語訓練時は自発的に会話をしてくれませんが、自宅近くの海に行くと自発話が顕著に増加します（趣味が釣りだったので）。STはST室で言語訓練を行ったり部屋の中でが多いですがコミュニケーションはそれで完結しません。自分は注意や集中力を高める時期や検査の時はST室を使用しますが、その他はあえて騒音下で練習しています。嚥下訓練も時折近くのコンビニに行って食べたいものを選んでもらっています。男性の方でしたが、妻にも食べさせたいとおかしを買って帰ったときには奥さんもとても喜んでいました。リハビリテーションは全人的復権の視点が重要です。もちろん、歩行訓練を行う時には動画などをみてもらってPTやOTに助言をもらいます。介護保険の都合上PT/OTが介入できない場合は、一度訪問に同行し教えてもらい、起立訓練を行ったこともあります。コーラスにもう一度参加したいと言っていた利用者さんには日頃は発声訓練を行い、コーラスの場所までバスの乗車訓練を行ったこともあります。もちろん、担当医・ケアマネには報告しています。

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