2020-06-24 18:57:53

はじめまして。訪問看護ステーションで理学療法士を行っているものです。
私が務めている職場での現状としましては、１～２回/週程度（まれに3回/週）でのリハビリが多いです。回復期と違い、訪問は生活期になる為、ある程度在宅生活が出来ている方が対象となります。訪問を行う前に、ケアマネ―ジャが作成するケアプランに沿って実施していきます。介護度が下がることでサービス提供者としてはうれしい反面、利用者様としてはデイサービスやヘルパーの回数が減少することや外来リハビリに関しても介護保険が必要となります。また厚生労働省より、医療保険でのリハビリから介護保険でのリハビリを今後増大していくようにも見受けられます。
ぽん様のお考えであると、訪問看護ステーションからのリハビリではなく、訪問リハビリステーションからのリハビリ（短期集中リハビリテーション実施加算）が当てはまると思います。その場合ですと、3か月程度のリハビリにて動作能力を向上し新たな社会生活への移行に繋がると思います。
私としましては、良くも悪くもリハビリゴールとの考えはあまりなく訪問時での利用者様が困っていることに対してリハビリを通して解決していく事を考えており、ケアプランでの目標達成になった場合には終了という考えはあまりなく次の目標を一緒に考えていくのも在宅での楽しみだと考えております。しかし、新規依頼もある為いきなり終了ではなく例えば1回/週のリハビリであれば1回/2週のように徐々に訪問期間を伸ばしていき、その間の在宅生活などの状況を評価していき終了の流れにしていくのも一つだと思います。
長々と読みづらい文章で申し訳ありません。

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2020-06-24 18:57:53

お疲れ様です。
訪問看護ステーションとみなし訪問リハで兼務している作業療法士です。
スレ主様の投稿内容を拝見すると、プログラムとしてのゴールと経営面が混在しているようですので、分けてお話しさせて頂ければと思います。とはいえあくまで経験上の事ですので、私見まみれであることを前提にお読み頂ければ幸いです。

①ゴールについて
　訪問リハの終了について判断する際、私が一番念頭に置いているのは「訪問リハが撤退した後でもクライアントの生活が維持(またはは改善)できるかどうか」です。それを考えれば終了可能かどうかの判断がつきやすいですし、他のサービス事業所に対して何をすべきかが分かりやすくなります。例えばケアマネージャーや障害の相談支援専門員への日々の情報提供はもちろん、通所系サービスへの移行・看護師訪問での体調確認・訪問介護での自立支援や生活介助的な介入・家族の支援や情報提供等々・・・　色々と考えられます。今後の生活(予後予測？)をICFに当てはめて考えるようになってから、環境因子や個人因子含めて割と考えやすくなった気がします。
　また、重要なのはそれをリハスタッフのみで考えるのではなく、クライアント本人はもちろん、関係している事業所や家族とできるだけ会話を行いながら“一緒に”考えることだと思います。
　ですので、いざ終了する時には鬼太郎さんも書かれている通り、訪問回数を減らして様子を見ていく場合も多々あります。スレ主様が書かれている様なクライアントの不安がある場合には、特にこの方法を多くとってソフトランディングしていけるよう意識しています。
　「撤退した後でも生活が維持(またはは改善)できるか」を考えると、これも鬼太郎さんが書かれている通り、ケアプランで目標達成したとしても、新たな目標が出来ることも多くあります。

②経営について
　一人終了したからと言って即一人依頼があるわけではもちろんありませんので、通常、常に周囲のケアマネージャーさんには挨拶回り等実施しています(ここしばらくは新型コロナの件で実施できていませんが・・・)。その際に、自分の事業所の空き状況を口頭で伝えるようにしています。ついでに「今はわりと埋まっている(完全に埋まってしまっているとは口が裂けても言いませんが)けれども、終了が決まっている方がいらっしゃるので〇週間後には少し余裕が出来そうです」「今はガラガラで～」等、割と具体的にお話しするようにしています。そうすると、ケアマネージャーさん達も「じゃあ、今度退院予定の方がいるんだけど～」みたいな形で新規の相談につながることもよくあります。
　少なくとも、“次のクライアント依頼があるまで漫然と訪問を続ける”“依頼があったから終了する”といった事業所都合でのリハは極力行わないようにしています。ケアマネージャーさんにも心象悪いですし、倫理面でも問題あると思いますので。

　以上になります。私も病院から訪問に移った時はギャップに試行錯誤しましたので、少しでもスレ主様のご参考になれば幸いです。
　乱文・長文失礼しました。

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