2020-06-17 09:18:43

1人で質問して1人で答えてるように見えるんだけどこれはどういうことでしょうか？ｗ

返信する なるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

1 への返信

大変失礼しました。こちらの間違えで、修正いたしましたので、よろしくお願いいたします。
今、訂正した分が質問内容です。お手数おかけしまい申し訳ありません。以後、気を付けます。

返信する なるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

自分の考え方ですので、これが答えというわけではないことを前提にしてください。
まず、整形外科領域だけではないと思いますが、共通の考えとして疾患を診て教科書で答えを探そうとせずに目の前の方の症状を「先入観なく」評価して考察することが大事かと思います。
MMT的にも多少神経症状はありそうですが、立位・歩行時の痛み痺れということを考えると、よくあるパターンとして股関節の伸展制限があることで立脚後期に骨盤の後方回旋や腰椎過前弯で代償してくる方がいます。そうすると下部腰椎の伸展ストレスが慢性的に加わって前方辷りを起こし、それが高齢になって狭窄症へとなっていくというものです。
治療のポイントとしては、①中殿筋のリリース、②腹部・下部胸郭の拡張、③内転筋・回旋筋群の伸長はいかがでしょうか。
①に関しては、中殿筋によって筋膜的に外側のラインが整うことで下肢外側の症状が軽減することがあります。また、経験上、座位から立位の際の下肢伸展が出やすくなるといったところです。
②に関しては、立位姿勢を構築する上で腰椎にかかるストレスを軽減させるためのものです。この方も円背であると言われていますが、そのような方は脊柱だけでなく胸郭も屈曲拘縮を起こしています。特に下部胸郭の拡張制限が強く、腹筋群の過緊張や腸腰筋機能の低下が多い印象です。それがあると体幹をアップライトにしようとした際に胸郭が屈曲したまま腰椎に過剰な伸展ストレスがかかると考えています。
③に関しては、単純に内転筋群や回旋筋群をストレッチまたはリリースすることによって骨盤後傾方向のモーメントを少なくして負担を軽減させようという事です。
治療の根幹としては、狭窄症を治すという考えではなく、狭窄している部分に負担がかからないように身体を調整してあげるといったところです。
まだまだ治療や方法論はたくさんありますが、ざっと簡単にあげると自分的にはこんなもんですｗ
ここまでは理学療法の視点です。
しかし、自分たちPTも全て治せるわけではないので、もしこの方がope適応レベルくらいひどい所見だった場合、高齢であるならリハビリテーションとしての視点も持たないといけません。
この方が歩行補助具を使っているかどうか記載がないのでわかりませんが、上記の視点で介入することも必要だと思います。
長文で申し訳ないですが、ご意見ご感想お待ちしております。

返信する なるほど！そう思う11 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

現在の間欠性跛行の原因が腰部脊柱管狭窄症で、褥瘡ができるほどの臥床状態の原因も腰部脊柱管狭窄症であるという前提の下で、私なら手術適応も視野に評価すると思います。

筋力は前脛骨筋、長母指伸筋、趾屈筋をみます。そしてSLR、腱反射も。腰椎椎間板ヘルニアや閉塞性動脈硬化症を鑑別する必要があると思います。間欠性跛行が強くみられるのに知覚・運動に問題がなければ判断に迷いますね。近隣に神経根ブロックやミエログラフィーをする病院があればそちらで見ていただくといいと思います。
ただし、これらは患者の心理状態が正常である場合です。認知症などあれば手術を行わないケースもあると思います。

保存的にみる場合は、まず内服による疼痛コントロールも必要と思います。すでに処方されていれば見直しが必要かもしれません。神経障害性疼痛治療薬や抗うつ薬、血管拡張薬も効果があるかもしれません。転倒に注意が必要です。
ＰＴ評価としては歩行器など体幹の支持性、姿勢を代償できる状況での歩行を評価します。歩行距離が延長するようであれば訓練の効果は出るかもしれません。

いずれにしても患者自身が『元気になって歩きたい』ＯＲ『これぐらいの痛みなら付き合って生きていく』のようにどう思われているかが重要です。前者であれば家族、ケアマネジャーに状況を報告し検討したうえで積極的な治療ができる病院を探します。
膀胱直腸障害はないということですが、出現すれば手術は不可避かと思います。

返信する なるほど！そう思う7 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

3 への返信
返信が遅くなってしまい、申し訳ありません。お忙しい中、ご教授ありがとうございます。大変参考になりました。先生が仰ったように、目の前の患者様の症状を教科書に当てはめて答えを探してしまっていたので、先入観だけで評価せず、動作や生活環境といった様々視点から評価し考察できるように精進して参りたいと思います。一つの事にとらわれてしまうので、総合的に見られるようにして行きたいと思います。

先生から教えて頂いた、治療ポイントを実際に行って評価も引き続きして行きたいと思います。
➁の腹部・下部胸郭のアプローチに関しては、棒体操や深呼吸・呼吸介助でROMで拡大したり、腹筋群の筋力トレーニングを考えていますが、この方法で行ってもよろしいでしょうか？

歩行補助器具に関しては現在、右手で杖を使用し自立をして歩いている状況です。その際に、痛みや痺れが出現している状態ですので、歩行器に替えることで痛みや痺れの軽減が見られるのではないかと考えています。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

円背の高齢者様の場合、腹直筋や腹斜筋の硬結というか過緊張または横隔膜の機能低下があったりすることも多いので、下部胸郭の可動性を出していくためにそのあたりを運動療法で動かしていったり、徒手技術があれば徒手的にアプローチしたりですかねえ。
呼吸からアプローチしていくのも良いと思います。
しかし、腹筋群の強化というか腹筋群の反復収縮はやり方にもよりますが下部胸郭を更に引き下げて固めてしまう場合もあるので注意が必要かと思います。
こんな自分の意見ですが1つの意見として参考にしていただければ幸いです。
色々な人に意見を聞いて、色々な人の考えを聞くことでご自身の臨床の幅も広がってくると思いますので、これからもどんどん他の人に意見を聞いていってください。

返信する なるほど！そう思う10 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

4 への返信返信が遅くなってしまい、申し訳ありません。お忙しい中、ご意見ご・アドバイスありがとうございます。
評価に関しては、先生が仰った所をポイントに評価をしていきたいと思います。脊柱管狭窄症と椎間板ヘルニアの鑑別が難しく感じています。椎間板ヘルニアの評価としてSLRの角度によって異なるとの知識しかないので今後も勉強していき臨床で鑑別が出来るようにしたいと思います。
筋力に関しては、さっそく先生が仰った筋肉のMMTを評価させて頂きたいとおもいます。H-barを使用し、踵上げ・つま先上げが出来るかどうかでも評価になりますでしょうか？私が気になっている腸腰筋の評価をもなっていきたいと思います。ありがとうございます。
現在、歩行器補助器具に関しては、T字杖を右手で使用して自立で歩いています。しかし、痛みや痺れがあり歩行距離が短距離しか歩けないので、今後は先生が仰ったように歩行器を使用した状態での評価をして行きたいと思います。認知機能が20/30軽度の認知症がある為、歩行器の使い方や方向転換の際に危険が無いか、在宅の状況で使用できるかなどそれぞれ行って行きたいと思います。ありがとうございます。

返信する なるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link

2020-06-17 09:18:43

6 への返信

おはようございます。ご教授ありがとうございます。すごく参考になりました。まだ、経験も浅く維持期でのリハビリテーションは初めてですので目の前の患者様の症状に対して今の私の知識や技術では足りないことを強く感じています。今の自分に何が足りないのか、これから勉強会などもたくさん参加させて頂いたり、これからもこのサイトを利用させて頂きますので、ご教授よろしくお願いいたします。

返信する なるほど！そう思う10 違反申告 Answer Link