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2020年03月23日: 投稿者：カントナ７

地域包括ケア病棟入棟時ADL評価について

R2年の診療報酬改正の中で、地域包括ケア病棟入院料の施設基準が変更となっているのは周知と思います。
その中で、以前の掲示板でもありましたが、入棟時のADL評価について、情報をお持ちの方のご意見を頂きたいと思います。
入棟時のADL評価の実施は良いのですが、測定したADL等を参考に「リハの必要性を判断し」「その結果について診療録に記載し～」とあります。
改定資料の中で、国の方針としては要介護者等のリハが十分に行われていない現状が～、とあるので言わんとすることは理解できます。
しかし、実際としては何を判断しどう説明するのでしょうか
（ADL高得点者に関しては、もう自主練習で十分だから中止？あとは病棟専従のリハスタッフが対応？）
（リハをしていないADL低得点者に関しては、自宅退院を目指すならリハ処方をして積極的にリハしますよ）
の様なイメージなのでしょうか？

纏まりのない稚拙な文章の質問で申し訳ありませんが、ご教授頂ければ幸いです。

閲覧数：15075 2021年01月14日 [更新] 修正削除不適切申告

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score 5 · Answer 1 · 2021-01-14 16:57:56

12 への返信

あくまで当院は、ですが、仰るように疾患別の病名が付かない方はいらっしゃいます。そう言う方はうちでは全員廃用で算定しています。

ひいろ · Answer 2 · 2021-01-14 16:57:56

角切りりんごさん　太郎さん　返信ありがとうございます。

当院でも包括病棟入棟時にADL評価を実施しています。
もともと疾患別リハをしていた方は計画書等にADL評価が記載されていますので、
実際にはリハ処方されていない方を入棟時に評価する形になっています。

気になっている点は、疾患別リハの病名がなく、普通でしたらリハ処方できない方にも
ADL上必要であればリハを提供しなくてはならないか？とういう点です。

入棟者全員にADL評価することは理解しています。、
もし包括でのリハオーダーを疾患別リハで算定できる患者のみ対象であれば、
全員ADL評価しリハの必要性を検討するといっても、
疾患別リハ算定できない患者はADLを評価し検討する形だけで終わってしまい、
あまりにも意味がない仕組みだと思ったのです。

逆に、疾患別に関わらずリハを提供する必要があるなら、
電子カルテを導入している他院にて、どのようにリハシステムを運用しているのか気になります。

太郎 · Answer 3 · 2021-01-14 16:57:56

リハビリテーションを行う場合はリハビリテーション実施計画書を作成、説明でADLの評価及び必要性の判断とみなされます。疑似解釈に明示されてます

score 4 · Answer 4 · 2021-01-14 16:57:56

10：更新日:2021年01月08日 21時21分

9 への返信

ひいろさん
当院では包括病棟の全員にADL評価してます。

返信するなるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link

ひいろ · Answer 5 · 2021-01-14 16:57:56

掲示板の便乗と、時間が経ってからの質問で申し訳ありません。
こちらの書き込みに気になるところがあり質問したく思いました。

PIさんの書き込みに「地域にいる間は疾患別や起算日とかは関係なく必要な人はやりなさい」とありますが、包括病棟に入棟している人全員対象にADL評価し、リハの必要性を判断するのでしょうか？
もしそうなると、今までリハ適応の病名でリハが出来なかった患者にもリハの提供をする可能性があるということでしょうか？
薮蛇になりそうで厚生局に確認するのが怖いです。
当院のリハシステムの業者からは地域包括は疾患別リハのみ対応との解答をいただいており、またもともとシステム上疾患別以外の単位を送信できないので、もし疾患別に関わらずリハを提供するなら、運用の仕方を変更しなくてはならないところです。
地域包括において、疾患別に関わらず必要な患者にリハを提供しなくてはならない、根拠となるような資料、疑義解釈がおれば教えて頂きたく思います。
よろしくお願い致します。

ハムスター · Answer 6 · 2021-01-14 16:57:56

5 への返信
突然の返信申し訳ございません。
当院では来月から包括を開始するのですが、他の職種もふくめほぼわかっていない状況です。
当院リハビリとしては、リハビリがADLを評価し、医師にリハビリ必要性の有無を判断し、記録説明のお願いをする、というような認識をしていたのですが、必要性の判断・記録・説明もリハビリスタッフが行う必要があるのでしょうか？

PI · Answer 7 · 2021-01-14 16:57:56

多聞さんに同意。
ただ、ADL主体で考えなさい。
地域にいる間は疾患別や起算日とかは関係なく必要な人はやりなさいよ。と言う事なんでしょう。
まあ、在宅退院目的の病棟なので仕方ないかもしれないですが、転棟したとき疾患別対象者じゃないと後のリハビリが困るんですよねー。

ハーラー · Answer 8 · 2021-01-14 16:57:56

結局、【ＡＤＬ等を参考にリハビリの必要性を判断する】となっているので、スコアでは測れないということです。当院では専従スタッフが入院時評価・問診を行い『なぜ必要か』、『なぜ必要ないか』を診療録へ記載を行っています。

眼科の術後でも十分に対象になると思います。地域包括ケア病棟の対象患者はポストアキュート、サブアキュートなので対象外なんていないかもしれません。

score 4 · Answer 9 · 2021-01-14 16:57:56

同じく、地域包括ケア病棟のADL評価の意図がわからずにいた者です。

実際、当院での医師の解釈は、

低得点→低いからリハの必要なし(改善の見込みなし)
高得点→リハ適応。さらに向上させて欲しい

です。我々リハスタッフとは真逆の解釈でした。

近隣病院とのリハスタッフ交流会で聞いたのですが、最近地域包括ケア病棟の対象にならないような患者(眼科手術後の患者など)を包括病棟に入院させてリハを行い(それらしい病名をつけて)点数を稼ぐ病院があり、、、それを防ぐ目的のようです。

高得点→全て自立ならリハ必要なし。
低得点→リハ適応

と国は持っていきたいのでは？と仰っていましたが、、いかがでしょうか？

山人 · Answer 10 · 2021-01-14 16:57:56

皆さま同様、包括ケア病棟の運営で四苦八苦している物です。
当院では、運用開始時点からの疑問があります。

有料老人ホームなど、ADLがほぼ全介助、超高齢者が7〜8割入院しております。自院の一般病棟からの転入、短期滞在オペの患者で在宅復帰率の調整を行い運営している現状です。

山間部の小さな施設で、近隣には再就職先もなく途方に暮れています。
タイトルにはそぐわなく、半ば愚痴になってしまい申し訳ありません。

スモッカ1090 · Answer 11 · 2021-01-14 16:57:56

リハドクターのブログを転記しますがお許し下さい。

単にリハビリテーションの必要性を判断するだけではなく、患者又は家族に説明し、記録に残すことが求められる。リハビリテーションを行う場合には、実施計画書のサインをいただく際にご説明等をすれば良いが、行わない場合にも説明が求められる。

　リハビリテーションを実施しないと判断した場合の説明内容は下記のようなものが考えられる。

ADLが自立しているので、リハビリテーションは必要ないと判断します。
ADL上、自立していない項目がありますが、入院前と変化がなく、普通に病棟で過ごしていただくだけで維持できると思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。
ADL全介助で、リハビリテーション行っても効果が期待できないと思いますので、リハビリテーションは行わないことにします。

　地域包括ケア病棟の運用をするうえで、リハビリテーション医療の視点は不可欠である。逆に言うと、リハビリテーション料が包括であることや療法士数が少ないといった医療機関側の都合で、適応がある患者にリハビリテーションを実施しないことは、今後問題視されるということを肝に銘じる必要がある。

上記の内容から当院では判断し、必要性がない内容も電子カルテに記載するようにしています。

カントナ７ · Answer 12 · 2021-01-14 16:57:56

ヤマダさん
ありがとうございます。
病棟の本来の活用方法や国の方針の則れば、まさにご指摘の様な内容と思います。

現実問題としての「判断」「説明」「記載」となると考えることもあるかと思います。
医師や看護師等の協力も不可欠となると思いますので、どう運用していくかは検討が必要になってくる感じでしょうか。

みちまる · Answer 13 · 2021-01-14 16:57:56

私が考えることとしては、地域包括ケア病棟の対象は、多くはリハビリテーションを必要とする患者だと思います。この病棟の名前の由来のとおりに「地域包括ケア」として、亜急性期の患者から、急性期後の患者までを在宅復帰を目指した病棟なので、リハビリが必要無いと言える患者がどれほど居るのだろうかと思ってしまいます。

また、地域包括ケア病棟はリハビリテーションが包括払のため、リハビリテーションを実施すればするほど、病院が損をする（持ち出しが増える）という事情があるなかで、リハビリテーションが消極的になっていた病棟、もしくは、単に急性期の受け皿としての利用に留まってしまっている病院については、今回の改定で大きな対応が求められると予測します。

しかし、当たり前のことですが病院がこれ以上リハビリを提供すれば持ち出しとなるのでリハビリはこれ以上、提供できないと患者に説明することは許されません。

　だからと言って、個別リハビリが全員に必要であるとステレオタイプに判断することも無く。リハビリテーションの関わり方については１０人の患者がいれば、１０通りがあり柔軟かつ適切な介入を行えば良いと思います。１単位２０分といった型にハマった対応だけでなく、例えば、ADLも殆ど自立している患者に対して、さらに体力や機能を高めるためには、病棟にてこのようなトレーニングを自らこのような頻度で、このような負荷にて行うようにといった指導的介入でも良いと思います。大事なことは、本当に効果的なリハビリテーションがその患者にとってどのような介入なのかを考え、専門的な立場で患者に説明することが求められるのです。

また、病態が安定せず、重度患者の場合は、スタッフがベッドサイドでこまめに動けるようにサポートします。これは理学療法士だけでなく、看護師などのチーム医療として関わります。ご家族の方もご本人にはこのように関わり方をするようにお願いします。今は体力も少なく集中的なリハビリテーションによりも効果的です。また、体力がついてくればリハビリ室に移動して、個別リハビリを実施する必要があると思います。などの説明が考えられると思います。

厚生労働省の調査では、地域包括ケア病棟でリハビリが殆ど実施されていない病棟が散見してました、今回の改定での対応で、地域包括ケア病棟でのリハビリテーションの実施提供数は大きく高まると思います。それだけリハビリテーションが必要な患者に対してリハビリが提供されていなかった実態があったと証明されてしまいますが、結果としては良いことだと思います。
また、これらについては次期の改定に課題を残していると思います。それは、現場の努力が適正に評価されるかどうかということです。それらの課題については今回の改定の影響を踏まえ検証が行われると思われます。その適正な価値を認めさせるためにも、リハビリテーションを適正な介入を行い、結果を出す必要があると思います。