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2020年01月28日: 投稿者：bunbun97

クリニックからの訪問リハビリにおける診療録（電子カルテ）について

クリニック（診療所）からの訪問リハビリを実施しております。

お伺いしたいことは、医師の診療録（電子カルテ）をセラピストが代行入力しても
法的な問題はないか？ということです。

指定介護保険事業者のための運営の手引きの訪問リハビリテーション編では
P２（７）サービス提供にあたっての留意事項のところに
医師はPT/OT/STに対して行った指示内容の要点を診療録に記入します　とあります。
当院では診療録を電子カルテ記載していますが
医師に医療的な診察とリハビリ診察と枠をわけて書いていただくようお願いするのが
困難な状況にあります。
（分けて書かなければならないことはもP２（５）に記載されています）

そのようなわけで、セラピストが代行でリハビリに対しての診療録を電子カルテに入力し
（その際入力したセラピストの氏名が電子カルテに明記されます）
それを後から医師に承認していただく方法をとっていきたいと考えています。

もし、同じような方法をとられているクリニックがありましたら教えていただきたく存じます。
わかりにくくて申し訳ありませんが、宜しくお願い致します。

閲覧数：6285 2020年01月31日 [更新] 修正削除不適切申告

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RAY · Answer 1 · 2020-01-31 10:21:21

クリニックから併設の訪問リハを行っています。

当社埼玉某所ですが、役所に確認したところ、診察は必ず対面が必須だが、記録の記載者については特に指定は無いと話されていました。
おっしゃる通り、医療診察と分けて記載が必要なので分けて電カル記載でも問題はないと思いますが、電カルであれば入力者氏名をＤｒの名前にするのはできないのですか？あくまで代理入力で診察内容については医師が行って思ったことを記載していると思うので。。

当施設では、実地指導時に電カルの区分けや資料提出が面倒なので、訪問用に紙面で利用者様ごとにカルテを作成（チェック欄と一言コメントが載せられ、Ｄｒ指示書兼ねたもの）し、基本は診察に他職員が同行し代筆し、同行できない時は電カルの内容をみて紙面カルテに他職員が記入し、院長からまとめて印鑑だけをもらうようにしています。市からはそれで問題ないとは言われましたが、各市、各職員によって判断が違うかもしれませんので参考までに。
紙面カルテですと、医師と一緒に診察に入り診察の補助として訪問の記録を代筆で記入したとか話せますが、電カルだと代筆というより電カルの内容を読み取って代筆したとなるのでそれが良いとかどうかはわかりません。