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2019年09月14日: 投稿者：療養病棟PT

リハビリシステム及び電子カルテにおける当日入力忘れ分の後日入力について

皆様おつかれさまです。
病院で勤めているPTです。
当院では電子カルテを使っており、リハビリに関しましては別に同じメーカーのリハビリシステムを使用して実績、記録の入力を行い、その入力内容を電子カルテのほうにも入力確定時にとばすといった形になっています。その際に当日予定を組んでいた患者様の最終確定作業を忘れ、後日入力した際に厚生局の「適時調査」等が行われた際に指摘事項とならないかどうか心配しています。リハシステムから電子カルテに内容をとばした際に電子カルテのほうでは、当然入力日時は実際に最終確定を行った日付になっています。カルテの内容にはリハを実施した日付（前日など）が記載されてはいるのですが。長くなり申し訳ありません。まとめますと入力確定日時とリハを実施した日にズレがしょうじても大丈夫なのかということです。電子カルテを導入後まだ厚生局の「適時調査」が入っておらず疑問に思っているところです。どなた様かご教授のほうよろしくお願い致します。

閲覧数：9722 2019年09月15日 [更新] 修正削除不適切申告

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マッキー · Accepted Answer · 2019-09-15 06:55:47

記録忘れ等で後日入力となった場合、入力確定日時とリハを実施した日にズレは生じてしまいますが、電子カルテでは仕方がないことです。当院でも正直に理由を述べるしかないと考えています。注意を受けるとは思っています。
あたまいたいさんの施設として注意の受ける可能性を避けたいのであれば、記録忘れの際に算定しなければ、問題は生じませんが。
ただ後日入力のケースが日常的とみなされるようだと、大事になるとも考えています。