2019-08-27 13:59:14

投稿者です。
たくさんのアドバイスをどうもありがとうございます。

やはり実地指導対策も兼ねて全員のカルテ記載をしていこうと思います。
時間に関しては、個別対応している利用者に関しては関わった時間を
トレーニングマシンのみの利用者は、トレーニングをしているおおよその時間（例えば10：00-11：30のような大体の時間）を記載しようかと思います。
マシンの込み具合などで途中休憩が入らざるを得ないのですが、休憩時間も適宜必要だと思うのでそれも含め運動時間に含め記載していこうと思います。
その際は計画書に適宜休憩を挟みながらトレーニングを行うという一言も入れておきます。

ようやく慣れて仕事を覚えたかと思えば、ひとつ疑問が沸き･･･の繰り返しですが、こちらの情報交換にいつも助けられています。
どうもありがとうございました。

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2019-08-27 13:59:14

デイケアに勤務しています。記録は毎回つけるようにしています。
リハの内容だけでなく、ADL上の変化や家族の介助量、目標の達成度や外出頻度、臥床時間を確認するため生活サイクルに変化がないかや、尿臭や便臭など清潔管理ができているかなど、気になったことを書いても良いと思います。
リハマネ加算を算定していると、「居宅サービス、家族への介護上の助言」を定期的に連絡しなければならないので、その内容を記録していることもあります。

実施時間については、必ず20分単位の設定にする必要はなく、関わった時間だけにしていることもあります。
短期集中の40分だけは必ず守りましょう。

デイサービス勤務の時には、計画書に「○○運動」10分、「○○練習」10分と乗せて経過の記載をして了解を得て（計画書にサインをもらって）いれば、実施記録は無くても良いと言われたことはあります。

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2019-08-27 13:59:14

私もかずさん同様、リハビリの記録は毎回書くべきだと思います。

計画書には「どんな内容を」「どの程度の時間」実施するかの計画を記載。
毎日の記録の中には、予定通り行ったかどうかがわかるような記録を残す。

が無難でしょう。

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2019-08-27 13:59:14

https://www.pt-ot-st.net/index.php/bbs/detail/1378
このスレッドでも「計画書に計画期間内の変化が詳細に書かれていれば、業務の省略化、簡略化の意味で記録は付けていなくてもいい言われたことがある」と書かれていますね。

ただ個人的にはこの解釈は無理があると思います。計画書には実施内容やその時間を記載する必要がありますが、記録というものは実施した状況を後からみて分かるように残すことですので、計画書に記載＝記録した、にはならないと思います。

jinさんの言われるように、リハマネ加算のところの記録には、確かに「毎回」とは書かれておらず「定期的に」と書かれていますが、記録は実施した証明となるものであると思いますので、毎回必要であると思います。


https://www.pt-ot-st.net/index.php/bbs/detail/2472
投稿者さんは6月にもリハ計画書の件で投稿されていますが、その中でもリハの記録は毎回必要で、その記録がないとリハを実施した証明ができないという意見が出ています。

前任者からの引継ぎで大変そうですが、誰か相談できる人がいるといいですね。
体に気を付けて頑張ってください。

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2019-08-27 13:59:14

うちの系列の通所リハでも毎回記録は残していますが、、

かずさんが言われる、「２６）記録の整備について」のこの文面を見て、「計画書にその内容をすべて記載していれば、毎回の記録は必要ない」と判断するところもあるみたいですよ。
計画書内にリハビリテーションに関する記録（実施時間（４０分）、訓練内容（マシントレーニングetc）、担当者）を記載しており利用者ごとに保管されていれば構わないとの理由だそうです。毎回の記録と書かれていないので。

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算も「ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算等に関する基本的な考え方並びに、以下略」の第１（１）③ニにあるように、「利用者ごとのリハビリテーション計画に従い、医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の状態を定期的に記録する場合は、当該記録とは別にリハビリテーションマネジメント加算の算定のために利用者の状態を定期的に記録する必要はない」とあるので毎回記録する必要ないとしている所もあるようです。

短期集中個別リハは記録必要です。

それでもうちは毎回のサービス提供記録は残します。実地調査で当然つっこまれるでしょうから。
最低でも計画通りリハビリを実施したという記録は残してもらいたいですね。昔のＰＴが好きな「PTdo」「リハdo」でも（笑）← ここはつっこみなしで。

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2019-08-27 13:59:14

2 への返信
>時間記載する根拠はありませんので


時間記載する根拠はあります。


居宅サービス算定基準　留意事項
通所リハビリテーション費
(26) 記録の整備について
リハビリテーションに関する記録（実施時間、訓練内容、担当者、加算の算定に当たって根拠となった書類等）は利用者ごとに保管され、常に当該事業所のリハビリテーション従事者により閲覧が可能であるようにすること。
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000080856.pdf#search='居宅サービス+算定基準+留意事項'
(92ページ参照)

上記により、リハ計画書に記載されているからOKではなく、利用者個々のリハ時間を含めた記録が必要であると思います。

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2019-08-27 13:59:14

時間記載する根拠はありませんのでどちらでも良いような気もしていますが、私は必要と思い時間記載をしています。

私の事業所も個別リハビリの実施は加算者のみです。この場合はカルテに時間記載と担当者名など記載しています。

他の方はＰＴが関わりながらマシントレーニングと集団訓練を実施しています。この場合はマシントレーニングを実施した時間＋集団訓練の時間をそれぞれ記載しています。

リハ計画書の「サービス提供時の具体的対応」という項目に「何時から何時は○○をする」という記載があるので、それがあればカルテに時間記載をする必要がないようにも思います（実施時間変更時を除く）が、計画書通りに実施できている証明のために時間記載をしています。

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2019-08-27 13:59:14

マシントレーニングであってもPTOTが関わった内容や時間については、個別にカルテへの記載が必要であると思います。
私の近隣の老健施設で実地指導時の指摘事項としては、「5分や10分でも関わった時間を記載するように」との指導があったようです。
また、以下Q&Aにあるように、リハマネ加算を算定している場合、マネジメントしているリハビリの内容はＰＴ・ＯＴなどが直接実施する必要があるようです。


平成27 年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Vol.２）
問１６ リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ）又はリハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）は、多職種協働にて行うリハビリテーションのプロセスを評価する加算とされているが、PT、OT 等のリハビリテーション関係職種以外の者(介護職員等）が直接リハビリテーションを行っても良いか。

（答）
通所リハビリテーション計画の作成や利用者の心身の状況の把握等については、多職種協働で行われる必要があるものの、診療の補助行為としての（医行為に該当する）リハビリテーションの実施は、ＰＴ、ＯＴ等のリハビリテーション関係職種が行わなければならない。

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