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2012年09月26日: 投稿者：悠

脳卒中の肩の痛みについて教えてください

新人OTです。脳卒中後の肩の痛みについて悩んでおり投稿しました。

現在担当している患者様ですが、発症から2ヶ月程の脳梗塞で右片麻痺の男性です。
手指の分離まで可能で、ステージ的にはⅤレベルですが、肩甲帯の安定性が作れておらず、肩屈曲時に肩甲骨の挙上が出現してしまいます。

痛みが出るのは、肩屈曲90°以上の時に、三角筋後部繊維の部分や三頭筋周囲に疼痛が出ます。しかし、最近はその痛みも徐々に落ち着いてきたようで、現在は、不意に物を取ろうと右手を伸ばしたときなどに、上腕の外側、三角筋中部繊維（三角筋停止部？）に出現する痛みの方が強いとのことです。

肩甲上腕関節周囲の痛みでしたら、挙上時に上腕骨が外旋しないこと、肩甲骨の上方回旋が不足していることなどによるインピンジメント障害かなと思ったのですが、肩よりも下方の、三角筋停止部周囲の痛みと聞くと、どんなことを疑えばよいのか分かりません。
腋窩神経を圧迫しているか、三角筋中部繊維等の起始部の挟み込みが遠位に波及しているのか・・・

疼痛の原因や対処法について、アドバイスをお願い致します(>_<)！！

閲覧数：89434 2012年10月12日 [更新] 修正削除不適切申告

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弥七 · Answer 1 · 2019-10-29 13:03:46

肩甲骨の安定性（固定性）が低下しているのであれば、肩挙上に伴い肩甲骨は内転もしくは下制すると思います。肩甲骨の挙上してしまうのは、三角筋や僧帽筋上部繊維が強く働き、肩挙上の代償をしていると考えられます。

肩90°以上での痛みは、やはりインピンジメントで、腱板の機能不全が原因と考えられます。棘上筋付着部の放散痛は、上腕外側に出現するといわれています。
以前の肩後部の痛みは、はっきりしたことは言えませんが、腋窩神経の通り道であるQuadrilateral space付近であれば、大・小円筋、上腕三頭筋長頭腱の短縮やスパズム由来のものかもしれません。

原因が腱板の機能不全、特に棘上筋と考えるならば、棘上筋単独の訓練法、setting phase内肩甲骨面上にて低負荷高反復でおこなえば良いと思います。

悠 · Answer 2 · 2019-10-29 13:03:46

>1 への返信
与七さん
アドバイスありがとうございます！！　
返信が遅れて申し訳ありませんでした。

あれから、肩甲帯の安定性や三角筋の収縮を高めるべく、肩甲骨の内転や端座位で台の上に麻痺側肘をついて荷重をかけるなどしていました。　しかし、最近はそのようなリハビリ中は痛みが出ないのですが、夜間に肩が痛くて起きてしまったり、笑うだけで痛いなどといったことが起きるようです・・・。あくびをするだけでも上腕外側の三角筋などが過剰に収縮しています。　PTの歩行訓練も痙性を高める一因になっているのかもしれません。　そのような痛みについての経験はありますか？
何かアドバイスを頂けたら幸いです(>_<)

弥七 · Answer 3 · 2019-10-29 13:03:46

Br.stageⅤレベルであれば、整形的な考えで前回はコメントしました。補足となりますが、腱板の機能不全が原因と考えるならば、三角筋などのアウターマッスルの強化は逆効果となる恐れがあります。痛みの増悪は、その現れかもしれません。
フォースカップル機構を踏まえ、筋のアンバランスの改善を図ると良いかもしれなせん。前回の棘上筋の訓練と、内・外旋筋の訓練も忘れずに、下垂位のみならず肩甲骨面上の肩の痛みのない範囲でおこないます。全ての動作は、代償のないパターンが望ましく、出現してしまう場合は、自動介助もしくは側臥位でおこないます。まずは、正しい運動パターンの習得を心がけます。
　分離していない患者には適応しませんが、Ⅴ・Ⅵ　レベルで肩自動挙上困難な症例に効果があると思います。