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2018年12月16日: 投稿者：リハビリ男

アウトカム評価導入後のクリームスキミングについて

回復期リハビリ病院がADL改善効果が低いとして受入拒否をした場合、受入拒否の正当事由になるのか？厚労省の調査分析では、どのような疾患・状態でも、ADL改善効果があるので受入拒否しなくてよいと記事で読みましたが・・・
患者にとってリハビリは手術や投薬と違い、メリットこそあれ、リスクやデメリットはなく、体力低下等があっても、それに見合った相応なリハビリメニューを考えるのがリハビリ専門医の仕事だと思うのですが、リハビリに成果主義が導入され、患者を経営上選別する懸念を感じ、それって許容されざるを得ないのでしょうか？

閲覧数：3731 2018年12月29日 [更新] 修正削除不適切申告

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でぱす · Answer 1 · 2018-12-29 08:20:22

特定入院料を算定する病棟に選別された患者しか入れないのは合理的です。逆に、選別しないと競争に負けるようにデザインされています。特養からの肺炎でも、回復期に入れると、入院料はがばがばだった昔のシステムの方が異常だったとは思いませんか？

リハビリ男 · Answer 2 · 2018-12-29 08:20:22

1 への返信　昔は異常ですが、今も不完全だと思いますよ。
入学試験や資格取得であれば学力・能力の選別はグレード毎にあって良いでしょう。本人の自由なんですから。リハビリに関しては前提が違うでしょう。経済合理性だけで選別され、患者各人に応じたリハビリを受けたくとも、そもそも拒否されれば、受けられないじゃないですか｡

でぱす · Answer 3 · 2018-12-29 08:20:22

3 への返信

>昔は異常ですが、今も不完全だと思いますよ。

いつかは、診療報酬が完全になるとお考えなのですか？

>入学試験や資格取得であれば学力・能力の選別はグレード毎にあって良いでしょう。本人の自由なんですから。リハビリに関しては前提が違うでしょう。

病院も機能毎に分かれていて、オープンアクセスにより、患者がどこに入院するか選択するのは自由です。そこで、当病院の機能にそぐわない場合には受け入れを控え、その患者に適した機能を掲げる他院に譲る。あなたの言う前提の違いとは何でしょうか？

>経済合理性だけで選別

自院の取得している施設基準の対象以外の患者をお断りするのを、甘い汁だけすいとっているかの如く仰るのは如何なものかと。本来回復期で診るべき患者か否かを区別し、適当な場所に誘導するには、診療報酬でインセンティブを付与すること以外にどのような方法があるとお考えなのですか？

>拒否されれば、受けられない

あなたの地域では、回復期以外でリハビリを受けられる病棟はないのですか？

556 · Answer 4 · 2018-12-29 08:20:22

個人的にですが…

受けたいから受ける、希望するからという理由だけでは、過去の様な社会的入院も増えると思います（メニューを考えたにしても）。
難しいのが、良くなる可能性があるけどアウトカムが厳しいから入院できない、単に家族の希望（医学的に回復に乏しい）が混合している事が問題です。
正確に言えば、医療そのものが拒否されているわけではなく、地域包括や外来でもリハ介入は出来ると思います（そこで結果を出す手段があるため難民にはならない）
。
他にも、それだけの成果主義（費用対効果が薄いと国に思われているからこうなっている）になる背景も考えなくてはいけないかと思います。
極端な例でいえば、リハビリすれば例外なく全員社会復帰していれば、厚生労働省ももっと費用を割いてくれていると思います。
それが出来ないから、効果のあるところで打ち切りになるのはやむを得ないかと思います。

個人的に気になるところですが・・・

医療の財源はどうお考えでしょうか？
バブルの頃の様に税収もあったり、そもそもリハの分母も少ないのであればいくらでもできるでしょう。
収入のパイは予測でき、その中で分配するからリハだけに割けない。かつ、小児や妊婦などの課題もある。

また、経営上選別に関してですが貴方の給料は誰が支払っているのか？
安定して支払われているなら、経営者や病院の努力のたまものだと思います。
どうしても容認できないなら、完全無償で業務をすれば貴方の介入分だけは、重度の人も入れてくれるかもしれません。

色々と記載しましたが、自分や自分の親だと許せないですが、経済的側面からみると相反するのが現状です。
ですので、患者が重くならないように療法士が出来る事は①予防医療に転向したり、②エビデンスで重い人でも効果を出している（後々の医療費がこれだけ抑制されている）、くらいでしょうか。

リハビリ男 · Answer 5 · 2018-12-29 08:20:22

4 への返信
>病院も機能毎に分かれていて、オープンアクセスにより、患者がどこに入院するか選択するのは自由です。そこで、当病院の機能にそぐわない場合には受け入れを控え、その患者に適した機能を掲げる他院に譲る。あなたの言う前提の違いとは何でしょうか？　
　
　なるほど、あなたの言うとおりとすれば、回復期リハビリ病院において、現実に、ここが駄目ならあそこを選ぶといった自由な選択が、文字通り実行されうる環境にある訳ですね、それなら安心ですよ。

>診療報酬でインセンティブを付与すること以外にどのような方法があるとお考えなのですか？
　現時点では、金以外に明確には設計出来ませんがね。

リハビリ男 · Answer 6 · 2018-12-29 08:20:22

5 への返信
>地域包括や外来でもリハ介入は出来ると思います（そこで結果を出す手段があるため難民にはならない）

制度としては、仰るとおりなんですが、地域包括なら６０日ですよねえ、お聞きしたいのは、実際、あなたから評価して、それらのリハ介入による効果でも、そこそこの結果を出せてると思われますか？
ちなみに、私は患者の家族です。

ton · Answer 7 · 2018-12-29 08:20:22

7 への返信
回復期リハ病院を，高度救急センターやがんセンターなどと同じような高度な技術と専門的知識を有した専門病院のように捉えていらっしゃるのではないでしょうか。回復期リハとはそもそも，改善が見込める状態の患者をより高い次元で社会復帰させる事でその後の医療費・介護費を抑制しようというのが始まりです。リハの効果は実施時間に相関するというデータを基に，とにかく長くやれば良くなる。という考えがありました。実際はそうもいかないとわかると色々システム変更されてきています。
回復期リハは特別な技術や特別優秀な専門スタッフが揃う専門病院ではなく，若手セラピスト中心で構成されたスタンダードで症状の比較的軽い患者を中心に受け入れる病院です。もちろん，厳しい指導と洗練されたスタッフが揃う回復期もありますし，小規模ながら専門医と専門的な知識を有したリハスタッフの揃ったクリニックもあります。結果という点で言えば，変わらないと思いますよ。