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「計画的な医学的管理を行っている医師」が当該事業所とは別の医療機関の医師のことを示しているのか？当該事業所とは別の医療機関の医師のこと（要するに訪問リハビリを提供する医療機関の医師）を示しているのかわかりにくい文章ですね。
　この文章からすると「当該事業所とは別の医療機関の医師」として読めてしまいますが、実際のはリハビリ計画をだす医師のスキルが問われるわけで、「訪問リハビリを提供する医療機関の医師」の方がすっきりしますね。

結局はQAまちです。

でも、来年の3月31日は医師の研修は不要なのでそれまでにハッキリすればよいことになりますね。

miki · Answer 4 · 2018-02-13 20:31:32

>6のコメントを修正いたします。

「平成30年介護報酬改定における各サービス毎の改定事項について」のＰ53-54のページを印刷しそびれ、スッポリと見落としてしまっておりました。申し訳ございません。

これをみますと、「計画的な医学管理を行っている当該事業所の医師」とは、『リハビリテーション計画作成に係る診療』も含んでいることが分かります。
しかも、「事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合」という文言に加え、これに対しての20単位の減算と明記していることもその裏付けとなると考えます。

>9 への返信　としては、訪問リハマンさんと全くの同意見であります。

以上、よろしくお願いいたします。

訪問リハマン · Answer 5 · 2018-02-13 20:31:32

>9 への返信

介護報酬改定へのご対応お疲れ様です。改めて告示をじっくりと読み直してみましたがかなり厄介な内容ですね。まずは当方の解釈ですが、以下の通りです。

①できる。
②平成30年度は（1）、（3）のみで270単位、平成31年度からは（1）～（3）全てに適合することで270単位が算定可能。

皆様ご存知の通り、今回の改定で訪問リハビリテーション実施に当たり（恐らく）毎回の「当該事業所」医師の指示が必要となり、指示を受けて訪問リハビリテーションを実施した旨を記録する事がリハビリテーションマネジメント加算の算定要件に入りました。また、リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）以上ではリハビリテーション会議や説明に「当該事業所」医師の介入が必要です。また、訪問リハビリテーション計画書に3ヶ月以上継続して訪問リハが必要な方にはその理由を医師が記載することになりました。

そうなると、現実問題として二重診療をせずにリハマネ加算を算定する事はかなり難しいのではないでしょうか？患者様を診ずに情報提供のみで毎回のリハの指示やリハビリテーション会議、説明等をする事は現実的ではない気がしています。
その点も踏まえ、当院ではリハマネ加算を確実に算定できるよう、他院が主治医であっても訪問診療や往診を行っています。この辺りは訪問看護ステーションからの訪問リハとの差別化を図っているようにも見えますし、地域包括ケアシステムを構築する上での足掛かりにしたいような思惑も見えるようにも思います。

いかがでしょうか？

Nanchan · Answer 6 · 2018-02-13 20:31:32

ありがとうございます。だいぶ分かってきました。
すみませんが二つについてご意見をお願いします。

①注10では事業所医師が診療を行っていない利用者に対して訪問リハを行った場合20単位減算、とあります。
では、「主治医ではないが診療を行っている（つまり従来の二重診療）」場合は290単位算定できるか。

②1年の経過措置について
　1年間猶予されるのは、（２）の他院主治医の研修修了の要件であり、
　H30年度は（1）、（3）が有れば270単位、H31年度からも（１）（２）（３）が揃えば270単位算定できるか。

miki · Answer 7 · 2018-02-13 20:31:32

>7 への返信

こちらこそ、ありがとうございます。

当方も注10があることから、今後も他院主治医の場合は診療情報提供書のやり取りによった訪問リハの実施が可能と解釈しております。（この場合は減算の上での実施）
１年の経過措置については、あくまで「別に厚生労働大臣が定める基準」のイに対してのものだからです。

Nanchan · Answer 8 · 2018-02-13 20:31:32

ありがとうございます。
確かに算定に関する基準にはそう記載されています。
それだと、二重診療以前に、他院主治医の場合に訪問リハが算定が出来ない、と受け取れてしまいます。
特に、老健からの訪問リハの場合、主治医が外部である事が多いと思います。
20単位減算の要件もあり、他院主治医も算定可能と受け取れます。
そしてこれが1年間の期間限定なのか、難しい所です。

miki · Answer 9 · 2018-02-13 20:31:32

おはようございます。

議題に上がっている『二重診療』についてですが、注１をみますと（旧）「計画的な医学管理を行っている医師」の文面が、（新）「計画的な医学管理を行っている当該事業所の医師」となっています。ここで大切なことは、「計画的な医学管理を行っている」という文言をあえて入れているところにあります。

つまりは…『主治医である当該事業所の医師の指示に基づき』と解釈しなければならないと考えております。そこで、当方の法人では、「主治医が当院にあるもの」は訪問リハ、「主治医が他院にあるもの」は訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝからのセラピスト訪問、とすみわけを図っていこうと考えております。
介護報酬改定の訪問看護ステーションからのセラピストの訪問が、条件付きではあるものの正当に認められたことも、そのように解釈できると考えております。

上記内容について・・・
>11　にてコメントの訂正を行っています。

Nanchan · Answer 10 · 2018-02-13 20:31:32

同感です。診療情報提供書を頂くだけでも恐縮しきりです。
二重診療無しの減算も1年の期間限定のようです。
それを過ぎれば事業所専任常勤医師の配置と二重診療を必須にすると
言う事なのでしょうか。
他にも文章の解釈が分かりにくい所が多くあります。
QAでどこまで明確になるのか戸惑いますね。

兵庫PT · Answer 11 · 2018-02-13 20:31:32

この度の二重診療は、かなり厄介です。
しかし、決して軽くないですが、20単位の減算を受け入れれば、二重診療なしでも訪問リハビリを行うことが出来ると解釈しています。
その場合の基準イ（２）の解釈に困っています。
「適切な研修」がどのようなものなのかは、今後、通知なりQAで分かってくると思うのですが、「計画的な医学的管理を行っている医師」というのは、事業所の管理医師ではなく、利用者の主治医になります。外部の医師の研修状況をどのように確認したらよいのでしょうか。また、猶予として1年間ありますが、その間で外部の医師に研修を受けるようお願いすることなんて可能なんでしょうか？

PI · Answer 12 · 2018-02-13 20:31:32

>2 への返信

せめて、猶予期間が設けて貰えましたね。
やはりダメでしたが。なかなか難しい条件そうですね。

Nanchan · Answer 13 · 2018-02-13 20:31:32

そうですね・・。やはり、そのように流れていきますか・・。
違った見解や情報があればと思うのですが。

PI · Answer 14 · 2018-02-13 20:31:32

もともと、一部地域が可能だと行政判断を出していただけでダメだと言われていた地域も多数ありました。なので、さほど驚く話では無いですよ。まあ、どうしても利益の有る方に話も流れて行きやすいものですから。
まだ確定では無いですが正式に二重になりそうですね。