2017-11-10 21:38:56

>26 への返信

ペイシェント▪ファーストであったら当然の疑問でありますので、恥じることはないかと。こんだけ申し上げましたが、絶対的安全牌がリハ前診察なのは揺るぎありませんです。

返信する なるほど！そう思う30 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

皆様、たくさんのコメントありがとうございます。

とても勉強になっています。
また、何パーセントか。。。などと浅はかな質問をしたことを恥じている次第です。

地域性や解釈の違いのため、今すぐ一つの結論を出すことが困難なこともあると思いますが、しっかり悩むための良い材料をこんなにもたくさん出して頂いて、とても嬉しく思っています。

私の病院では、現時点でDrは、基本的にリハビリ前の診察にこだわっています。また経営者は、効率化のために外来リハ診を取り入れることによって、再診料が取れなくなることには反対をしております。

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2017-11-10 21:38:56

>24 への返信

ありがとうございます。

医療法については、「“入院中に行われる”検査、手術～」と但し書きがついている一文でしょうか？　であれば、今回の外来受診とはまた違ったケースになると思われますが、、、　正直、不勉強なものでよくわかりません。申し訳ありません。


ただ、言葉足らずだったのですが、基本的には医師の診察→検査・治療行為等の流れが本来あり、診察前検査は前回述べたような目的の元、例外扱いのような形で診察前に行っても可能となっているのではないかと思います。
ですので、
・初診時：看護師による問診→医師による問診票のチェック→診察前検査(※但しスクリーニング検査程度のみ)→診察→治療
・再診時：医師が当該患者の状態を把握している為、問診票チェック→診察前検査(スクリーニング以外は？)→診察→治療
・入院時：手術目的等であれば、約束検査なのでそもそも診察前検査という概念ではない

上記を踏まえると、外来時に診察前検査の段階でいきなり治療行為を始めるのはかなり違和感があるのではないかと思います(問診→治療・投薬等→診察といった形)。
ですので、疾患別リハを治療として捉えるならば・・・という書き方をさせて頂きました。

ただ、前回も書きました通りあくまで一般論です。これがリハ前診察必須という立場に繋がる具体的なソースは持ち合わせておりませんので、誤解なきようお願いします。


これ以上はスレ主さんの主題からずれそうですし、当方個人的に数日間、ネット環境が無いであろう場所に行きますので、これ以降のコメントは差し控えさせて頂きたいと思います。
乱文ご容赦下さい。

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2017-11-10 21:38:56

>23 への返信

コメントありがとうございます。
「検査」と「治療」は別物というご見解でありましたら、医療法に、「検査、手術、投薬その他の治療」という記述が出てきますが、これは、「検査」は「手術」や「投薬」等とともに「治療」のカテゴリに含まれていることを意味すると思われますがいかがでしょうか？
「その他　その他の」でググって頂けたら参考になるかと。

返信する なるほど！そう思う9 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

皆様のレス、勉強になります。
私は訪問系に勤めていますので門外漢ではあるのですが、コメントさせて頂きます。


この場合、まず病院側が外来リハビリテーション診療料を請求しているのか、初診料や再診療を請求しているのか、で話が変ってくると思います。

外来リハビリテーション診療料であれば、>15にてあいおん様が書かれている通り、そもそも7日ないし14日間に関してはPOSでの状態観察で可ですので、毎回のリハ前診察という話にはならないと思います。

一方、初診料や再診療については、疾患別リハを「治療」という側面で考えると、やはり医師の診察→治療行為という考えが一般的だと思われますので、普通に考えるとリハ前診察が必須という考えになるのだと思います(個人的見解です)。
でぱす様や安宅の仰っていた診察前検査については、あくまで全身状態の把握や効率的な治療開始に資するものですので、「治療」そのものには適応されないのではないでしょうか。

ただし、これもまたでぱす様ご指摘のように、現在の条文でリハ前診察を「しなければならない」と「明文化」している全国的な資料を探し出せないのもまた事実です。
“診察→治療行為の流れが一般的ではないか”、“なんとなくそう思うから”、“どうやら個別指導や集団指導で指摘されたらしい(ローカルルールの可能性有)”、なので慣例化している・・・という可能性も高い気がします。


現実的な落とし所を考えれば、それこそローカルルールになるかも知れませんが、あいおん様が仰るように、スレ主様が厚生局への問合せをされてご報告頂くしかないのではないかと思います。

返信する なるほど！そう思う16 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

外来リハ診察問題について、これまでの、このスレでの議論をとりまとめてみたいと思います。

①通常受付→待ち時間と診察内容のギャップが問題
②割り込み→採用している施設もあるが別問題を生じる
③リハ途中又は後診察→無診察治療に該当するか否か
④定時集合診察→コメント９にてとおりすがり様のご提供
⑤外来リハ診→そもそもこれをやれば良いがこのスレではご提案のみ

こんなに積極的かつ誠実に議論ができる板は他では無いですね。④⑤その他についてもう少しご意見が出ましたらより充実だと思うのですが皆様いかがでしょうか。個人的には④がすごく魅力的に思います。

返信する なるほど！そう思う14 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

地域差があるようなので、スレ主さんがやりたいことを自分の地域の厚生局に電話して聞いてみて、その報告をして頂ければ収拾がつくのではないでしょうか。
ある程度は議論し尽くされましたのではないかと思います。
ここから先は妥結ポイントが見えません。

返信する なるほど！そう思う13 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

何故、このスレが無診察リハの議論になっているのか誰か教えて頂きたいのですが。
スレ主は、無診察リハでいっちゃおうなんて微塵も考えていないはず。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>>あいおん様
ありがとうございます。
新しい物がでている場合や、他の地域で違う場合、どちらを信じれば良いのかわからないのも辛いところですよね。

私も厳密に考えるならば、診察という行為がなされない状態では再診料の算定ができないため、特掲診療料である疾患別リハ料も算定できないと考えております。
(最近は電カルの普及で時間も明記されますし・・・。)
しかし医師の診察という行為さえなされれば、無診察診療は回避できると思っておりました(少なくとも診察と言う行為は行われているため)。
なので、リハ前受診と無診察診療は別のものと考えられないでしょうか。

そこで私も気になっていたのが、18にてでぱす様の言う診察前検査です。
外来迅速検体検査加算を始め、レントゲンやMRIなどの検査・撮影の特掲診察料に係る行為は診察前に行われることが普通になってきました。
少し検索した限り、効率や診察時の適切な診療提供と言う以外の点で、明文化されたやって良い理由が見つからないのが悩みどころですが。
診察前検査が不文律として認められているのであれば、拡大解釈をすればリハ前受診も然るべく、とならないものかなぁとも思います。

あまり明確にしてしまうと困ることが起きそうなところです・・・。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>17 への返信

「診察前検査」でググって頂けたら、制度上の不備がないかどうかは判断がつくかと。あと、あいおん様のレス１５でご提示のブログ記事につきまして、ここに書かれている、リハ診察に要求される事項のハードルが高過ぎるが故に、逆にあてに出来ないと思うのですがいかがでしょうか？あいおん様のとこでは、ここに記載されている事項全てを満足させているのでしょうか？

返信する なるほど！そう思う7 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>16 への返信

最初にお聞きしたいのですが再診の日の診察前に検査が算定可能とあるのは、
電子カルテのように全てが明記されるカルテで、診察時間とリハ検査の時間が前後が違うことが明記されていても指摘されないということでしょうか。
それとも紙カルテのようにリハで時間の記載をしても医師の診察では時間の記載がないため、結果的にわからないからということでしょうか。

有意義かどうかはリハスタッフとしては一目瞭然ですが、制度上の不備がないかどうかの観点で話したいと思います。

返信する なるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>13 への返信

ありがとうございます。よろしくお願いいたします。
初診以降の診療計画に基づいていれば、再診の日に、診察の前に検査を行い、その結果を踏まえた診察であっても、診察前に実施した検査は問題無く算定出来ることを踏まえますと、ご提示の①の記述は、リハビリの途中や後の診察でも満たせないことは無いばかりか、リハ前診察よりも有意義と思いますがいかがでしょうか？

返信する なるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>14 への返信

ご指摘ありがとうございます。
残念ながら安宅様ほど有力な資料は持ち合わせておりません。
北海道厚生局のローカルルールの可能性があります。

しかしそうなると外来リハビリテーション診察料が出来た経緯と厚労省の見解に辻褄が合わなくなる部分があります。
まず外来リハビリテーション診察料は平成24年の診療報酬改定で新設されました。
その骨子の段階から以下が答申されて中医協総会にて示されています。

第１ 基本的な考え方
外来でのリハビリテーションにおいて、現在は毎回医師の診察が必要となっているが、状態が安定している場合等、医学的に毎回医師の診察を必要としない患者が含まれているため、リハビリテーションスタッフが毎回十分な観察を行い、直ちに医師の診察が可能な体制をとりつつ、カンファレンス等でリハビリテーションの効果や進捗状況を確認している場合に限り、医師の包括的な指示の下にリハビリテーションを提供できるよう、評価体系を見直す。

その後これは厚労省の正式な見解として書かれ、この時点では毎回の診察は必要と述べられています。
そして以下の毎回の診察が必要ない診察料を新設すると書かれます。

第２ 具体的な内容
１週間に２回以上又は１週間に１回以上のリハビリテーションを実施しているが、必ずしも毎回医師の診察を必要としない患者について、リハビリテーションの包括的な指示に対する評価を新設する。

その後、平成26,28年では外来リハビリテーション診察料に関しては新たな変更がなかった気がします。
つまりこれは制度上の継続を意味するのではないでしょうか。
再診料を算定するなら診察は必須でありリハ前に行う。
外来リハビリテーション診察料を算定するなら、診察は定期的。

あと、この件に関しては以下のブログにも2009年と少し古いですがリハ前診察の話を医師法の見解と合わせて書かれています。
ttp://rehabilidogenka.blog54.fc2.com/blog-entry-67.html

こんな具合でどうでしょうか。

返信する なるほど！そう思う9 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>>あいおん様
横から失礼いたします。
揚げ足を取る意図ではなく、こういうパターンもあるのではないかと言う例として挙げさせて頂きます。

当該資料の全国版のものをご存知でしょうか。
現在厚労省にて確認できる最新の資料は平成２８年度のものになります。
”保険診療の理解のために”の３０ｐ参照。

ttp://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_kansa_01.pdf

これでは、①に
”医師は定期的な機能検査等をもとに効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成するとともに、リハビリテーションの開始時とその後３か月に１回以上、患者に対してリハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載する ”
と記載されております。
掲載されておりました資料の①に当たる部分が記載されておりません。

また、各地の厚生局も、
関東甲信越の資料あるが①の該当する部分なし。
東海北陸は資料なし。個別指導案件に①に該当するような記載なし。
近畿は厚労省にリンクを張り丸投げ。
と違う対応を取っております(あとは見ていません)。

北海道の資料も平成２７年版のものです。
資料によって異なることが書いていることも多々ありますので、何とも言えませんが、当時のローカルルールの可能性もあります。
ローカルルールと言う非常に曖昧なものがあるため、助かることもあれば、混乱することも多々ある現状なので、本当にそれが全国的に指導されている内容なのか疑問が残ります。

掲載資料の①に関しては、検索をしておりましても、古い資料では確認できる物もありましたが、新しいものでは見つけることができませんでした。
そのため、現在でも有効なのか変更されているのかの判断が付きかねております。
他の資料や具体的な指導例などご存知でしたら教えて頂ければ幸いです。
お答えをお持ちでしたら失礼をお許しください。

返信する なるほど！そう思う7 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>12 への返信

私で良ければお応えします。
私の少し前の返信（>8）の厚生局のPDFをご覧下さい。
17ページに以下の留意点についての記述があります。
① 通院リハビリテーション目的で訪れた患者に対し、理学療法士等によるリハビリテーションを行ったのみで、医師の診察の事実がない場合については、再診料の算定は不可能である（この場合、基本診療料が算定できないため、リハビリテーション料についても算定できない）。（「３ 基本診療料等」も参照）
通院リハビリテーションの場合、その通院のつど、医師による診察によって療法が必要と判断されたものについてのみ、算定可能である。
② 医師は定期的な機能検査等をもとに効果判定を行い、リハビリテーション実施計画を作成するとともに、リハビリテーションの開始時とその後３ヶ月に１回以上、患者に対してリハビリテーション実施計画の内容を説明する。
③ 個々の患者の状態に応じて行ったリハビリテーションのみ算定可能であり、集団療法として行った場合については算定できない。
④ 物理療法のみを行った場合は、リハビリテーション料として算定できない。この場合、処置料の該当項目により算定する。
⑤ 発症後早期のリハビリテーションを図るため、より早期に実施したものについて、標準的算定日数の起算日から30日間に限り、早期リハビリテーション加算を算定する。

この1番が該当すると思われますが、いかがでしょうが。
我々は知恵をふり絞るのは当然ですが、駄目なものは素直に駄目と認識すべきです。
厚生労働省のある役人は勉強会で現行制度の基準で上手く出来ないなら、もっと安く仕上がる職種に変えたいと発言されていました。
我々の職種を守るためにも、普段からの法令遵守や襟を正す姿勢が大事なんだと思います。

返信する なるほど！そう思う11 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>11 への返信

ご提示されました文章につきまして、リハ前診察以外はダメとどこに書かれているのかご教示ください。

出来ないとかダメだとかいう考え方よりも、いかにして実現するか考えよ、というふうに教育を受けたのはあなたも私も同じなはず。

返信する なるほど！そう思う7 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>7 への返信

通院リハビリテーションの場合、その通院のつど、医師による診察によって療法が必要と判断されたものについてのみ、算定可能である。

>リハ前診察にこだわる必要はなさそうです。

ダメと書いてあるものはダメです。
誤解を産む発言は控えるべきです。リハ前に診察が必要です。

返信する なるほど！そう思う17 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

当院では、通常の診察と、リハ前診察は別物です。リハ前診察は、曜日ごとの担当医が、行っています。もちろん診察として必要な、ドクターの問診とか必要に応じて聴診することなどは、ちゃんと行っており、ただ顔を見るだけのようないい加減なものにならないようにしています。
　しかしこれにも問題はあって、リハ前診察が主治医と違う場合は、主治医からの指示を受けるために、改めて診察を受けて頂こうとすると「リハの前に、医者の診察は受けているのに、なんで改めて診察に行かなきゃいけないんだ？」とのクレームが付いています。
　私たちは、医療制度の中で仕事をしていますが、なかなか、難しい事はたくさんありますね

返信する なるほど！そう思う7 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

参考になるかわかりませんが,私のところではできる限り診察時間を短くするために診察室では行わずに直接リハ室に医師に来てもらっています。
患者さんには待合椅子にいてもらい,その場で診察（体調の確認程度,個別性が必要であれば念入りにしますが）を行っています。また診察時間を9時半と決めてあるのでその時間から一斉に診察を行うので1人５分もかからずに終了です。
もちろん患者には診察時間までに来てもらっています。

返信する なるほど！そう思う12 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

北海道厚生局ので良ければ、資料置いておきます
3ページ目をご確認ください。
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/hokkaido/documents/ika27.pdf
リハ前診察をせずに再診料を算定する場合は無診察治療に該当します。

本来は診察を行い、医師の指示の下にリハビリテーションを行うため
無診察治療は医師にも責務が重くのしかかり、医師法違反となります。
最悪の場合は保険医の取り消しとなります。

でぱす様の言うとおり、様々なことを医師に伝えた上で判断されるといいと思います。
個人的にはリハ前診察が面倒であれば外来リハビリテーション診察料の算定をお薦めいたします。

返信する なるほど！そう思う15 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>5 への返信

その医師に、呼吸器や循環器の負荷試験等を診察前にやっちゃうのが問題か否か聞いた上で、問題無いとする場合には、リハ前診察にこだわる必要はなさそうです。真に診察の必要な患者を1分でも多く待たせることに繋がりますので、逆トリアージは、やらないほうがいいと思います。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>5 への返信

不正を疑われるパーセンテージを聞くのではなく、対処法の質問でしたら
同じ苦しみを分かち合う仲間としてどんどんお答えしたいと思います。

当院では、リハビリは優先順位を上げてもらっています。
その代り内容をリハビリに関することだけにして簡素にして頂いています。
薬や他に関することは正規の順番待ちとなります。

クレーム対応としては空いている診察室に誘導する形を取り、
医師が協力してその時だけ動いて頂いております。
他の診察室に呼ばれるので、他の患者様には凝視しないとわからないようにしています。（それでも時々クレームは出ます）

厳しい発言をしたのは、yurisan様が実は病院関係者でなく、身分詐称をして監査などに係る保健所職員の可能性もかなり低い確率ですが0ではありませんからです。
オープンな掲示板は後々まで履歴が検索されるので疑惑の目で業界が見られないよう正当性ある発言をさせて頂きました。
気分を害させて申し訳ありませんでした。

返信する なるほど！そう思う20 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

コメントありがとうございます。
そして不快に思われる方もいるだろうと予想はしていました。
申し訳ありませんでした。

私の職場では、常連さんの診察がいつも通りすぐ終わりそうで、かつ他に待っている人が見逃してくれそうな人のときは、断って先に診察させてもらうなどすることもありますが、やはりクレームに繋がるでしょう。
何か別の方法はないかと医師から「ほかの病院はどうしてるんだ？君の友人が働いているところはどうしてる？」と聞かれ、私も興味があったため、この掲示板を使ってみました。

患者から聞く話では、リハビリ前にこだわっているところは私の感覚では多くはないように感じています。うちの職場の苦労に意味があるのかと疑いたくもなります。

返信する なるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>3 への返信

コメントありがとうございます。

このスレが違法行為の肯定に繋がる可能性があり問題があるのであれば、この類いのサイト全ての管理者の責任が問われるのではないでしょうか？
そんなことは無いと思いますし、スレ主のyurisan様は、あいおん様のおっしゃったことをご承知の上で、違法行為と言われてもしょうがないことを少しでも是正したい一心で立てていらっしゃってて、これをご覧になる皆様にとても良い情報を提供しているようにも思いますので、このようなスレが世の中に悪影響を及ぼすかの如くコメントされるのはいかがなものかと思います。

返信する なるほど！そう思う8 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>2 への返信

本来していないと監査に引っかかります。
毎回の診察は待ち時間や他の受診への弊害が大きいために
外来リハビリテーション診察料が出来た経緯があります。

当院もそうですが待ち時間に対してyurisan様仰るようなクレームが多いことや
そもそも診察すらしていないところがあるのも存じております。

しかしこの掲示板のように医療従事者以外の不特定多数が使用できる掲示板では
例えできないとわかっていてもそれを少しでも肯定する可能性のある話をするのは
問題があるのではないでしょうか。

違反行為に対してはかなり難しいけど努力するしかないとしか言えません。
きちんと行っている場所もたくさんあります。

返信する なるほど！そう思う20 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

>1 への返信

失礼いたします。
あいおん様は、全国100パーセントの病院が外来リハビリの前にちゃんと診察しているとお考えなのですか？

返信する なるほど！そう思う5 違反申告 Answer Link

2017-11-10 21:38:56

逆にyurisan様にお聞きしたいのですがなぜパーセンテージを聞くのでしょうか。
ここでパーセンテージで答えている所は不正をしていますと言っているようなものです。
ご存じの通り保険適用されるためには一定のルールがあり、その条件を満たしたものだけが診療報酬を受け取ることができます。
外来でリハビリテーションを行う方法は大きく分けて2通りありますが、報酬を受け取っている所は以下のルールのどちらかを守ることが求められます。
① 再診料算定：医師が毎回診察し、リハビリテーションが可能かどうかの判断をする。
② 外来ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ診察料算定：症状が安定しており、医師の診察は定期的な診察でよい。その代り期間やルールが面倒。

診療報酬上のルールや基本診察料に関して、もっと見識を広めるべきだと思います。
クレーム対応も大変なのはわかりますが、患者様の言うとおりにするのではなく、保険を使うからにはルールを守りましょうとしか言えません。

返信する なるほど！そう思う18 違反申告 Answer Link