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2024年11月26日: 投稿者：ゆりー

訪問リハビリテーション指示書について

当院で訪問リハビリテーション指示書を作成いますが主治医サインはもらっていても印鑑が押されていません。このような指示書は無効になってしまうのでしょうか？また指示書への記載が手書きであったりパソコンで打ち込み済なものであったりバラバラになっていますが運営指導ではそのようなところも指摘されるのでしょうか？また私が訪問リハビリ担当になってから初めての運営指導でなにをみられるのか、どこまで書類用意しておけばよいのか、細かな提供の照らし合わせまだ行うのか、終了者もみられるのか等々。分かる方いましたら至急教えていただきたいです。

閲覧数：72 2024年11月26日 [更新] 修正削除不適切申告

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ゆりー · Answer 1 · 2024-11-26 19:40:48

7 への返信

当院紙カルテなのですが
本カルテに受診日記載されているのですがそれをもってきてくれはありえるのでしょうか？

かず · Answer 2 · 2024-11-26 19:40:48

6 への返信

運営指導に来られる方によって、どこまで確認するかはばらつきがあります。
最近は、効率よく指導するために簡素化されてきているように思います。
以前は国保連への請求をもとに、リハ記録が合致しているか確認されましたが、今はそこまでないかもしれません。
老健の運営指導では、リハビリ関係は、加算算定者の記録を画面上で確認されました。
また、医師の指示では当施設では電子カルテに医師に記録してもらっているため、医師の記録について、パソコン画面で確認され、特に指導はありませんでした。

ゆりー · Answer 3 · 2024-11-26 19:40:48

5 への返信

どのような形でも指示書があればその日付をもとに確認されるということですね。仮にパソコンであっても手書きであってもでしょうか？日付は分かるのですが請求は具体的に何をもとにみられるのでしょうか？提供票や実績等ですか？

かず · Answer 4 · 2024-11-26 19:40:48

4 への返信

指示書に書かれている指示日が診療が行われた日と合致していれば問題ありません。
「指示があった日から3ヶ月以内」ではなく「診療があった日から3ヶ月以内」です。
指示書を出されているのであれば、その日に診療があったものとして、指示書の日付と請求に齟齬がないか確認されると思います。

ゆりー · Answer 5 · 2024-11-26 19:40:48

ありがとうございます！算定というのは指示日または受診日から3ヶ月以内の期間からリハビリ実施日が漏れてなければ大丈夫という解釈でよいのでしょうか？

かず · Answer 6 · 2024-11-26 19:40:48

当施設は老健からの訪問リハになりますが、必要なのは、指示書ではなく、訪問リハ事業所の対面での診療と指示です。訪問リハビリテーション費は事業所の医師が診療した日から3ヶ月以内に限り算定できます。押印は必要なく、手書き、パソコン打ちなどバラバラでも問題ないと思いますが、算定が診療した日から3ヶ月以内となっているかどうかの確認が必要です。
指示があったことが明確に分かるように指示書を書いてもらっているところもあると思いますが、当施設では電子カルテのケース記録に入力してもらっています。
指示の内容については、以下の通り決まっています。
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、指定訪問リハビリテーションの実施に当たり、当該事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対し、利用者に対する当該リハビリテーションの目的に加えて、当該リハビリテーション開始前又は実施中の留意事項、やむを得ず当該リハビリテーションを中止する際の基準、当該リハビリテーションにおける利用者に対する負荷等の指示を行うこと。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000772386.pdf
（P24参照)
目的、中止基準などを明記している指示書であれば大丈夫かと思います。

以前に当施設で訪問リハの実地指導があった際にみられたことは、居宅からのケアプランをもらっているかどうか、またケアプランはサイン入りのものを必ずもらうようにとの指摘がありました(一部サインがないケアプランをもらっていたため)
ケアプランと訪問リハ計画書との整合性についてもみられました。短期集中リハ加算を算定している場合は、そのこともケアプランに反映してもらうようにとの指導があり、以後、ケアプランに短期集中リハの文言を入れて頂くよう、ケアマネにお願いしています。

ゆりー · Answer 7 · 2024-11-26 19:40:48

助言ありがとうございます。当院指示の利用者で過去2年分の指示書があり、その中で当院長が直接書いた指示書とパソコンで作成された指示書が混在してるのですがそれはどうなんでしょうか？どちらかに合わせて作り直した方がよいのでしょうか？

小豆 · Answer 8 · 2024-11-26 19:40:48

こんばんは。当院もクリニックから訪問リハビリテーションを提供しています。立ち上げから関与しており、上記の指示書（他院のDr？）で過去に指導を受けた事はありません。書式も病院ごとに異なり指定書式も無いため、問題ないと思います。指導時に確認されたのは指示の日付だけでした。内容に関しては計画書との整合性を見られたことは過去数回の指導でありませんでした。当院のケースですので、一度管轄っ行政へ相談するのもいいかと思います。