2024-11-18 13:27:45

ひょうたん様

私も管理職の立場でありますのでひょうたん様の心中お察しいたします。文章化されていないために上層部に理解していただけないということですね。

それではこの問題の切り口を少し変えて違う視点で見てみてはどうでしょうか？つまりは、実施計画書と総合実施計画書を兼ねる場合に医師の説明が必要であるかどうか？というものではなく、リハビリを実施するにあたり算定に必要な要件を満たしているかいう部分です。

そもそも実施計画書は、リハビリ実施の根拠となる書類で、この書類が作成されていない場合は疾患別リハビリテーション料の算定が認められていません（例外として医師が実施する場合、医師の具体的な指示がある場合を除く）．つまりは、実施計画書の作成はリハビリを実施するにあたり必ず必要となる必須条件となります．次に、総合実施計画書は要件を満たしていれば算定できる加算の位置付けとなります．つまりは加算というのは、基本的に必要な要件を満たしており(ここでは施設基準であったり、疾患別リハを実施するための要件などが含まれる)、さらに該当する要件を満たせば追加で算定できるという扱いとなります．そのためわざわざ加算の要件として基本的な要件を明文化する必要はなく、加算の算定に必要となる要件のみ明文化されているということです．このため明文化されていないから加算に該当する要件を満たしていれば基本的な要件を満たさない形で運用しても良いということにはなりません．

このような説明で仮に納得してもらえない場合は厚生局へ直接問い合わせを行った方が良いと思います．現状のひょうたん様の施設の運用方法では疾患別リハビリテーション料の算定が認められずに返還を求められる可能性があると思われます．

また、最初の投稿で示した例としてあげたのは以下のような事例ですので参照してください．

[https://www3.nhk.or.jp/lnews/tsu/20241003/3070013820.html](https://www3.nhk.or.jp/lnews/tsu/20241003/3070013820.html)

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2024-11-18 13:27:45

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文蔵様
非常に分かりやすく丁寧に解答頂き誠にありがとうございます。
私の見解といたしましても文蔵様と同様で実施計画書を兼ねた総合実施計画であれば前提となる実施計画書の原作は必ず守られていなければならないという認識なのですが、診療報酬の基準ではそこが曖昧となっており文章化されていないため、自己解釈の独自ルール化されている懸念が拭えず質問させて頂きました。
上からは、そうであるなら根拠となる文章を出すようにという命題を与えられた経緯と捉えて下さい。

文章はないが、それは当たり前であるというのが伝わらない葛藤を抱えております。お恥ずかしながら、7日以内の多職種での評価→総合実施計画書の作成というのは文章化されているので、やっと改善に向けた動きが出ている現状です。一点、これが7日以内に出来ていたとしても実施計画書を作っていない場合には医師の説明と同意が必要という私の認識はあっているでしょうか。文面の理解だとそこは7日以内に出来ていればリハの説明・同意でも問題ないとも取れる文面だったので気になりました。
一つの資料として、文面内にありました、返還騒動のニュースなどを資料として提示出来ればと思っておりますが、調べても出てこずニュースソースのURLなどどなたかご存知ないでしょうか？

改めて、真摯に向き合ってくださる文蔵様には感謝の意をお伝えしたいと思います。

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2024-11-18 13:27:45

質問に対する回答ですが、そのような根拠となる文章は存在しておりません．そもそもですが、リハビリを実施するにあたって実施計画書はリハビリ開始後原則として7日以内、遅くとも14日以内に作成し、その後は3ヶ月に1回以上作成する書類となります．そして実施計画書は必ず医師が説明しなければなりません．実施計画書と総合実施計画書を兼ねる場合には、実施計画書の要件である医師による説明と3ヶ月に1回以上の交付を満たさなければ実施計画書を診療報酬の規定通りに作成しているとは認められません．実施計画書の要件が満たされていない場合は、疾患別リハビリテーション料の算定も認められませんので注意が必要です．先日も信じられない話ですが、実施計画書を作成せずにリハビリを行っていたとして数億円単位の返還になったとのニュースがありました．

そもそもの疑問なのですが、実施計画書と総合実施計画書を兼ねるにしても初回の実施計画書の作成はリハビリ開始後原則7日以内ですので、総合実施計画書の要件である定期的な医師の診察とリハビリの効果判定や実施方法についての多職種での共同での評価は行えているのでしょうか？少なくとも総合実施計画書はリハビリ介入→効果判定（評価）→多職種での実施計画書の作成→患者への交付（算定）の順番ですので、これが7日以内にできていれば問題ありませんが．．。

ひょうたん様も色々と大変だとは思いますが、質問の件に関し医事課の方とよく相談した方が良いと思います。実施計画書はリハビリの実施の根拠となる書類ですのできちんと要件を満たす形での運用が必須となりますのでご注意ください。

以上参考になれば幸いです。

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