2023-11-24 19:27:23

私自身が極端な人間で、それを踏まえてですが

疼痛、可動域制限や痙縮などは動作の阻害因子としては大きいものですから、それを考慮せず、あるいは対応せずに動作訓練を強行するのは愚策ですよね。
また、まず優先すべきはエビデンスです（医療である以上はこれが正義）が、医療はテーラーメイドでもあるので何が何でも優先させるものでもないと思います。
しかし、エビデンス、つまり効果が確かではないリハビリを提供していった結果、リハビリテーションは真っ先に診療報酬が下げられる、もしくは条件が厳しくなっています。
個人的にはこれで、今日のリハスタッフの給料が上がらない原因を作ったろくでもない病院やリハスタッフを駆逐してほしいのですが、、、。
それましたが、これはパラダイムシフトが起きる90年代前の徒手療法が流行っていた時代の負の遺産です。
さらに、本来の医療はどこでも誰でも高い治療を受けられることが大事です。
一部のよくわからないライセンスを持ったものしか効果が出せない治療（もっていても出せてませんが）は論外です。
専門家だという矜持からか技術？に走ってばかりで本質を忘れてる人も多いように感じます。
そういう意味でもエビデンスは本当に大事だと思います。

では、疼痛ですが、マッサージにより治療効果があるというエビデンスはありますか？
私が知る限りは「ttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34613813/」これぐらいで、しかも、示唆の段階です。
下記には痙縮の話もありましたが、痙縮が起きる要因を踏まえるとストレッチングですら痙縮の要因の二次的要素の一部分にしか作用しません。マッサージなんて尚更です。
理論は勿論大事ですが、それ以上に結果が大事です。
寧ろ、引力を知らなくても林檎が木から落ちるように、結果が出せるならとすら思います。
それぞれの国や団体に所属する医療業界のトップが世界中の報告から導き出したエビデンスを蔑ろにはできませんし、エビデンスがない以上は少なくとも現段階では控えるべき治療だと思います。

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2023-11-24 19:27:23

5 への返信

＞「マッサージ」を一括りにして全てを否定する事に疑問を感じます。

私も全く同意です。マッサージ単体での算定枠もある訳なので積極的にそちらで算定していったり、回復期リハ病院で行うのであれば単独での効果範囲やQALYなどのエビデンスを出した方がよいと考えています(＞_＜)

返信する なるほど！そう思う9 違反申告

2023-11-24 19:27:23

「マッサージ」を一括りにして全てを否定する事に疑問を感じます。「徒手療法」や「マイオセラピー」など理論に基づいた手技もあります。
また、患者様の理学療法評価を行った上で動作や歩行の異常の原因が「疼痛」や「軟部組織の短縮」が原因であれば、なにも「徒手療法」や「マイオセラピー」のアプローチが誤りだとは思いません。
疼痛を軽減し軟部組織の短縮をある程度改善した状態（いわゆるコンディショニングを行った後）で、運動療法を行ったり動作・歩行練習を行うことは、必要だと思います。
ストレッチには、限界があります。それは「エビデンスと言う意味での限界」ではなく、関節の構造上、ストレッチと言う方法で筋や筋膜の十分な伸長が得られるのかどうか、と言う意味での限界です。
解剖学、病態生理学の基礎と、理学療法評価と言う観点から、熟考されることをお勧めします。

返信する なるほど！そう思う12 違反申告

2023-11-24 19:27:23

10年ほど回復期に勤めていました。
転職もしましたし、転職した友人から他の回復期の話を聞いたりしました。
個人的な偏見や上記での経験の話です。

はっきり申し上げてろくでもない病院はマッサージの時間が長いと思います。
個人的には、幾人かの方が答えていますが必要であればやるし、なければやりません。概ね、やりません。
理由として、世界数カ国の色々なガイドラインを読んでますが、マッサージに回復をもたらすエビデンスは記憶にないからです。
ストレッチングはいざ知らず、マッサージで得られるものは患者様の満足度だけです。
しかし、リハビリテーションとはその人らしさを取り戻すことであり、簡単に言えばQOLを上げることです。
身体機能の向上や動作の獲得は努力、つまりストレスなしではあり得ません。
マッサージで機能や動作能力が上がるなら、オリンピック選手になるためには24時間マッサージを受ければいいと思いますが、そんなことあり得ません。
しかし、そのストレスを受けてまでやる価値があるかは個人の判断によるものです。
私もそうですが、学生時代、勉強したほうがいいのはわかっててもやりませんでした。
それは、先のことのために必要とわかってても勉強（ストレス）を受けることを嫌ったからです。　
では、患者様はどうでしょうか？
若い人は基本的には努力する人が多いです。
それは今、ストレスを受けてでも身体機能の向上や動作能力の獲得を行うことが先の長い人生でストレスを減らすことに繋がるとわかってるからです。
それに引き換え、極端な話で3日後に亡くなることが確定している人がいるとして、同じように努力しますでしょうか？
私ならやっても意味ないと考え、それなら楽で気持ちがいい思いをしたいと考えます。
私は経験の中で医療的に正しい考えや行為が必ずしも正解とは限らないと考えています。
私はリハ医が常勤の殆どの、今の回復期のトレンドを勧めているバリバリの回復期でしたが、一部のDrは医療的な正しさを強要してたと感じて嫌になり、転職しました。
FIM利得もあり、必要なのはわかります。
私個人でもアベレージで50以上は余裕で稼いでいますが、全員にそうである必要は感じません。
何故ならQOLを上げることこそがリハビリテーションの意義だからです。
ただただマッサージを受けて話をしてることこそがトータル的にもQOLを上げることになると考えたらやります。
しかし、上記の通り、マッサージで良くなることなんてプラシーボぐらいですから（それはそれで一つの手段ですが）、基本的には運動療法等を受けてほしいです。
患者様やご家族は、認知的な場合も含めて、わからないことが殆どですから説明した上で選択してもらいます。

返信する なるほど！そう思う23 違反申告

2023-11-24 19:27:23

５年前まで回復期にいました。個人の経験談ですが、ストレッチ、マッサージをすることは多かったですね。
個人的な流れでは、リハ開始直後(回復期入棟直後)はストレッチ等行い、その後の動作練習に本人のベストパフォーマンスが行えるようにしていました。その後症状が落ち着いてきて、退院へ向けた具体的な話が出てきてからは、「退院したらマッサージできないから」と説明して、動作練習や動作、生活指導中心に介入して、ストレッチ、マッサージの時間は減らしていました。

正解はわかりませんが、そのマッサージの目的をしっかり説明できるのかどうかが大切なのかなと思います

返信する なるほど！そう思う10 違反申告

2023-11-24 19:27:23

正直「どの領域でも同じ問題です。」としか言えません。職場（病院）としての「必要悪」の部分もあります。
➀単位取得のため…時間稼ぎ的なもの
②患者様の満足度向上のため…「あのPTさんがいい」的な（笑）
個人的には10年ちょっとの経験の中で、急性期～介護保険領域までほぼ一通りやらせていただけましたが…患者（利用者）様の身体と癖の理解のために「評価」として行うことは必要と感じています。
特に②は介護保険領域ではこの悩みが大きかったです。利用者のニードは「マッサージ」VSセラピストのニードは「動作改善・介助量軽減」ですからね。駆け引きでした。

質問者様は回復期ですので、脳卒中のリハも多いかと思いますが、
勉強会を開催できるような著名な先輩方は難渋症例を繰り返しやってきた中で「このパターンはこれ！」「あのパターンはあれ！」って選択できるようになって説明しています。
それを真に受けて若手のうちから真似てやろうとして動作ばかりに目を向けていると、歩行練習・促通で股関節～膝関節の促通ができても「足部ので蹴り出し」ができずに悩む人が多かった印象です。
私の実例としては、先輩が脳卒中の認定PTでしたが、動作ばかりやっていて伸び上がり歩行が改善できませんでした。私は足部の問題だと気付いて、足部のストレッチやマッサージをしながら患者様ご本人にも状態を理解していただいて改善できました。（先輩は退院後も気付かずでした…）

運動器でも、
筋の伸長度合いや代償動作の要因の把握には役立ちます。疼痛部位を理解することで歩容の変化に気付けます。
特に運動器だと超高齢の患者様も多いので「60分3単位、運動！」は酷ですし…確実に「○○さんは嫌だ！」と言われリハ拒否になります（笑）意外とそういった患者様をのんびりやりながら触診の技術を学ぶ時間にもなりますしね（←これが回復期の闇です。だから実績指数が求められるようになりました）。
回復期だけでなく急性期でも同じようなもんです。うちの若手は（他者ギッシリ・カツカツの時間中）整形外科の患者様に必ず60分3単位を取って、患者様の目の前で「マッサージなんてPTの仕事じゃない！」って言って、60分間動作ばかりやっています。その若手の患者様が外来に回されると「歩けるだけ」なので全身筋スパズム…で後処理してます。そうなると質問者様のお悩み通りでストレッチ・マッサージの問題に返ってきます。
当の本人は大学院（修士）に在籍していました。そして今でも「論文でのエビデンスでは…」に支配されています。患者様にそう説明されても「？」なんですけど。

全てのマッサージが良いとも悪いとも肯定できません。実施時間も患者様個人の特性によってじゃないでしょうかね。その日毎の身体の変化・動かしにくさを知ることで、プログラムへ柔軟に落とし込んで発展させられます。その上でマッサージ時間を減らしていき、患者様にも「良くなってきているから動く時間を増やしましょうね。」と説明できれば患者様からも周囲からの評価も良くなると思います。


何事にも柔軟に対応してください。
疑問点を持てることは素晴らしいです。私の1年目は「とりあえず」でやってましたので（汗）
ただし、この問題はどの職場・領域に転職しても起こりますので、この問題のみで転職を考えることはお控えください。

長文、失礼しました。

返信する なるほど！そう思う28 違反申告

2023-11-24 19:27:23

どんなやり方が正解かなんてわかりません。
ただ、自分は家に帰ってもリハビリの人が居ないから在宅を意識するならいきなり運動からしても良いと思ってます。
マッサージをして動きを出したらそりゃ動きやすいでしょうが、家に帰ってもはんなマッサージしてくれる人がいない中、動き出さないといけないと考えたらマッサージが正しいのか疑問です。
在宅環境を意識したリハビリをしているリハスタッフもそんないないでしょう。
新卒であるなら『あなたが思うリハビリのあるべき姿は何なのか』を考え、1つ1つのことを学び続けながら臨床に立って下さい。
患者様の為にどうしたいか？患者様の希望に沿えてるかを忘れずに頑張って下さい。

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