2023-09-27 23:49:24

『イ　慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している患者とは、関節の変性疾患、関節の炎症性疾患、熱傷瘢痕による関節拘縮、運動器不安定症、糖尿病足病変等のものをいう。』に該当すると思いますが，『一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している』ここの定義がはっきりとされておらず，審査側の判断に委ねられているため，出してみるしかない，でもあまり引っかかる回数が増えると目を付けられるというジレンマに悩むところです．当方福岡ですが経験上，炎症性疾患は引っかかることが多いです．

鳥取県のものですが国保・社保の見解を参考まで
https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/h31-1siori763.pdf
https://www.tottori.med.or.jp/docs/siori/2020-01siori775.pdf

返信する なるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link

2023-09-27 23:49:24

まずは、麻実さんが提示している診療報酬算定の通則、運動器リハビリテーション算定のルールや留意事項を確認することが大事だと思います。また、単にこの疾患だから算定できるというステレオタイプに算定が出来るわけではなく、医学的に疾患別リハビリテーションが必要だと医師が判断される状況でなければ、算定できない。例をあげるとすれば、改善の見込みない状況では算定が出来ない場合があります。

また、本来は医師の裁量によって算定できるはずの状況であっても、地域によってはローカルルールと、本来はあってはならない状況があり、例えば、神奈川では運動器リハビリテーションは１単位しか算定できない。保険者側では、それ以上の算定は意味がない。などと、実際に診療行為を行って請求しても、請求が不適切と戻されてます「返戻」が全国各地であるということです。

その点については、実際に請求しなければわからないこと。もしくは、同じ地域の医療機関にも「返戻」状況を聞いてみることも一つです。厚生労働省はこのローカルルールが存在していることについては「地域の事情、実情に応じて存在することは問題ない」と考えているようですが、適切に診療行為を行なっても請求金額が通らなければ医療機関の損害となりますし、国民が適切な医療を受ける権利が侵される。他の地域では受けれる医療が受けれないことは大きな問題だと思います。

このスレッド主となるしえんたさんへのアドバイスについては、まずは、麻実さんが提示する情報を確認し、運動器リハビリテーション算定の基本的ルールを参考にする必要があるかと思います。また、その上で返戻がありうることを理解し、その返戻情報については、医事課などと連携しながら対応することが良いのではと思います。

なお、私は東京ですが、返戻はあまり多くありません。ほぼ、請求した通りに算定できております。また、返戻があった場合は、再度、必要性を再度意見を添えて再請求し、ほぼ、算定出来ている状況です。返戻があっても、医師や医事課と相談しながら、再度、請求をかけていくことがあるので、医事課との連携も重要です。

返信する なるほど！そう思う5 違反申告 Answer Link

2023-09-27 23:49:24

3 への返信

そうなんですがこの質問主様の質問の書き方ならまずは通則読むレベルかなと。それに山ほどあるとはいっても査定/返戻率なんかは一般的には全請求の1割も占めないし、まずはわかってる範囲の基本の話をしたらいいかなと考えてます。そこの理解がなければ再審査はおろか、普通の請求がロクにできないので。

ローカルルール自体は今後AI判定や全国統一の話があるのと言い出すとそもそもキリが無く、話者それぞれが施設の都市・厚生局・時期なんかを共有できない場で会話してもあまり生産性がないなと思ってる派です。
仮にそこまで情報揃えても次は診療記録のクオリティや規模のバイアスの話とかありそうですし…まぁ難しいですよね(´；ω；`)

返信する なるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link

2023-09-27 23:49:24

まぁ、通則通りに請求しても診療報酬請求で不可が出ることは山ほどありますけどね。
ローカルルールとか本当に酷い。

返信する なるほど！そう思う2 違反申告 Answer Link

2023-09-27 23:49:24

通則呼んだら良い話とは思いますが若手の方なら学生の時の教科書を確認すると多分乗ってませんかね…？

返信する なるほど！そう思う2 違反申告 Answer Link

2023-09-27 23:49:24

膝関節滑膜炎は、関節の炎症性疾患として一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している患者であれば、医師が運動器リハビリテーションを必要と医学的に判断される場合は問題なく算定出来る疾患だと思います。

PT-OT-ST.NETさんがまとめて頂いておりますが、下記URLが参考になります。

【以下、参考】
https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-4/department/554#taisyoushikkan

運動器リハビリテーション料の対象となる患者は、特掲診療料の施設基準等別表第九の六に掲げる患者であって、以下のいずれかに該当するものをいい、医師が個別に運動器リハビリテーションが必要であると認めるものである。

『運動器リハビリテーション料の対象となる患者』
ア　急性発症した運動器疾患又はその手術後の患者とは、上・下肢の複合損傷（骨、筋・腱・靭帯、神経、血管のうち３種類以上の複合損傷）、脊椎損傷による四肢麻痺（１肢以上）、体幹・上・下肢の外傷・骨折、切断・離断（義肢）、運動器の悪性腫瘍等のものをいう。

イ　慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している患者とは、関節の変性疾患、関節の炎症性疾患、熱傷瘢痕による関節拘縮、運動器不安定症、糖尿病足病変等のものをいう。

ーーーーーーーーーー
運動器リハビリテーションの算定対象となる患者（特掲診療料の施設基準等別表第九の六に掲げる患者）
https://www.pt-ot-st.net/contents4/medical-treatment-reiwa-4/reference/602

１）上・下肢の複合損傷、脊椎損傷による四肢麻痺ひその他の急性発症した運動器疾患又はその手術後の患者
２）関節の変性疾患、関節の炎症性疾患その他の慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している患者

返信する なるほど！そう思う4 違反申告 Answer Link