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掲示板テーマ：制度・診療報酬（令和4年以降）

閲覧数：5669 2023年08月25日 [更新] 修正削除不適切申告

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スモッカ1090 · Answer 1 · 2023-08-25 16:28:27

どこかで見た内容になりますが、公的保険であるが故の公平性で国民皆保険が成り立っているので、医師でも名医でもヤブ医者でも保険点数は同じです。そうなるとリハ職も同様。
これが自由診療であればその金額に納得して患者はお金を支払うので問題ないと思います。

おさとう · Answer 2 · 2023-08-25 16:28:27

コメント失礼いたします。

医療機関勤務時代は部門管理者を務めましたが、施設基準については深く考えずに過ごしていました。
人数が多ければ報酬が増える報酬体系に対し、なんとな～～～く
人が多ければ集合知的な考えから質が高まるんじゃないか？
多い人数を確保する事に対するインセンティブか？
程度に考えてはいましたが、浅薄な思考で恥ずかしい限りです。
別の方の回答にあるドナベディアンモデルなど初めて見聞きしたワードで、恥ずかしさに拍車がかかっています。

私事はこれくらいにして・・・

初心者様の疑問を厚生局に聞いてみました。
結果、「なるほど！」と納得できるような回答を得る事は出来ませんでした。
例えるなら「施設基準と診療報酬はそういうものだから」的な回答でした。
（丁寧で真摯に受け答えはしてくれました）
中医協の議事録を辿れば分かるかもしれないとの事でしたが、途方もない作業になりそうですし。

私なりにも検索してみましたが、納得できる答えは見つかりませんでした。
この基準を作った当事者がいるなら聞いてみたいですね！

答えにならずに済みません。

おーてぃーあーる · Answer 3 · 2023-08-25 16:28:27

経験や技術の差を公的制度にも反映できたらいいんですけどね。そういう方向に向かっていけばセラピストが飽和している現状、待遇面での改善を見込める人も出てきますね。自己研鑽が必須の職業である以上、それが直接収入に結びつく可能性があるというのは大きなモチベーションになります。
現にPT協会は専門理学療法士などを診療報酬の加算要件にできるように働きかけていたと記憶しています。
しかしながら国民皆保険制度をベースにした制度ですから、公益性というのがやはり重要になってくると思います。
特に技術のある療法士1人が提供できるものと、国家資格というもので既に一定の質が担保されている新人療法士8人が提供できるものには、量的な違いがありますよね。公的サービスである以上、限られた人数に特に質の高いものを提供できる体制よりも、より多くの人に標準的に質の担保されたものを提供できる体制のほうが評価されるのは当然かと思います。誰でもどこでも標準化された医療を受けやすくするというのが日本の医療制度です。

新人管理者 · Answer 4 · 2023-08-25 16:28:27

疑問たくさんありますよね。

人数も思うところですが、物理療法も併用しても同時算定できないとか
病名違うだけで点数違うとか、手間と労力は同じだと思うのに
脳卒中系と運動器、呼吸に分類するのはまだしも、同じ１の基準でもなんで点数こっちが低いのか？とか思いますよね。

不思議なもんです・・・
結局そういうもんだと思って働くしかないですね

回答者 · Answer 5 · 2023-08-25 16:28:27

9 への返信

> 医師と比べるのが間違いかもしれませんが、医師なんか一人だろうが二人だろうが、おこなう医療行為が同じであれば点数も変わらないと思うのですが。

何度か言ってますが医師も施設基準の違いから点数が変わる項目もありますよ。なので他にもあります。なんなら許可病床数や病院区分等でも同じ医療行為と施設基準や保険などでも点数が違いますよね…？

> セラピストのようなマンツーマンで施術するような職業
それはやや主語が大きく、昔も今も集団での介入項目もありますのでセラピスト＝マンツーマンではないと言う認識です。疾患別リハという制度設計が個別介入(施術という表現は定義や業として適切か分かりかねるので介入とします)なだけと考えるほうが良いかと。
先述の医師以外のマンツーマンでの介入の項目がある薬剤師や管理栄養士も人数が増えれば結果的に上位の加算が取れますので部門の収益やレセプト明細で点数が変わります。
※部門収益が高いから質問文にあるように給料が高いとまではいえませんが。

TKA · Answer 6 · 2023-08-25 16:28:27

ご丁寧なたくさんのご回答本当にありがとうございます。

なかなか難しいですね。

看護師などは人数が多ければ手厚い医療ができるというのは分かるのですが、セラピストのようなマンツーマンで施術するような職業で人数によって診療報酬に差がでるような職業って他にあるのですか？
医師と比べるのが間違いかもしれませんが、医師なんか一人だろうが二人だろうが、おこなう医療行為が同じであれば点数も変わらないと思うのですが。

回答者 · Answer 7 · 2023-08-25 16:28:27

もろこし様

①底をこちら側に要求してきたものと認識しています。つまり、段階的な最低条件のイメージで、『経験』までは含むものの、『豊富』は含まれない。それこそ、CTの機能性とかと同じで、技術は問われていないよね。

要は"技術は問われていない"とは言えないと私は考えますというのが言いたい話です。理由は単純で以下の3点です。
1.中医協の「診療報酬の医師や技術の能力の評価─医師の配置や技術に着目したもの」の調査項目がある
2.外保連指数における工数算出とその結果の診療報酬反映、DPC/PDPSにおける機能評価係数Ⅰ項目の評価、通則における届出要件のある手術の指定から
3.そもそもドクターフィーとは技術料の評価ではないか。
であるからです。

なので「国民皆保険制度に基づく診療報酬なので、施設基準の中に「経験豊富で知識も技術もある人」は含められません。どこにいって同じ医療が受けられるという建前が崩壊してしまいます。」については含まれているという視点で反対の意見でした。

そもそもの国民皆保険制度も制度設計側であれば「同じ医療が受けられる」という書き方はあまりしていない気がします。フリーアクセスや応召義務の関係、標準医療の提供と保険加入者全員のカバーが建前という認識です。
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000377686.pdf

根拠法の国民健康保険法も制度設計ベースの話をしており総則からも「同じ医療が受けられる」という性質は無かった覚えがあるのですが見落としですかね…
https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=333AC0000000192

②は個人の考えなのですね。ありがとうございます!(^^)!

もろこし · Answer 8 · 2023-08-25 16:28:27

3 への返信
スマホからの対応で文章化が煩雑なので、簡単に私見だけ述べさせて貰います。また、頂いたコメント以降の内容も熟読はしていないので、それを前提にお読み頂ければ幸いです。
①について
こちらは天底で言えば、底をこちら側に要求してきたものと認識しています。つまり、段階的な最低条件のイメージで、『経験』までは含むものの、『豊富』は含まれない。それこそ、CTの機能性とかと同じで、技術は問われていないよね。と考えています。
②について
申し訳ないことに、文章がどこに記載されていたかは記憶にありません。ただ、診療報酬の施設基準などに類するものでないのは確かです。なので、おっしゃる面も勿論あるかと思います。深いご意見参考にさせていただきます。

556 · Answer 9 · 2023-08-25 16:28:27

質問の意図としましては、
経験年数で技能に差が有るのにそこは反映されず、人数で施設基準が規定されているのはなぜか？
ということでしょうか。

結論から言うと、「資格を持っている」から人数で対応されているのだと思います。
資格　＝　技能を担保されているからです。

イメージとしてうまく説明できませんが、
運転免許で運転歴20年と若葉マークの方では、20年のほうが上手な”はず”です。
ただ、運転免許がある時点で最低限の公道を走る能力と法律を知っている点は両者同じです。
だから人数でカウントされるのだと思います。

回答者 · Answer 10 · 2023-08-25 16:28:27

4 への返信

＞ただ施設に何人スタッフがいようと、一人の患者が受けられるリハはそこまで変わらないと思うのですが。
専門職としてマクロな視点の話をすると一つの医療提供施設が提供できるサービスの総量と公共財としての事業の継続性が大きく異なりませんか。あくまで医科点数表におけるHのリハ料の枝葉の話でなく、療養担当規則など医療制度全体の構成からの部分ですが。
ドナベディアンモデルのうち、再現性の観点からまずは構造から作る制度や基準が多いでしょう。多くの場合、まず開始後は提供量の確保からインセンティブなどで誘導をして、後から総量規制や包括化するようないわゆるはしご外しと呼ばれる政策誘導で質の介入をしてるかと。

また、運動器ⅢについてはいわゆるみなしPTでも可能なラインの施設基準なのである程度、質や経験を見ている（資格や養成課程の面から）といえると考えています。

＞ましてや、どこにいっても同じ医療が受けられるということであれば、それこそ、人数では差別化できない
無形材の性質上限界はありますが、それでも療法士1名同士の小規模で点在するよりは10名ほどの人数が居た方がまだサービスの質が標準化される期待値がありませんか？そもそも病床数や医師・看護師の数、診療科の標榜などの指標と同じく提供体制の評価の話でないですか？というのは前述の通りですが。

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はじめの質問文から私が意図が上手く汲み取れてるか心配になってきたのですが

＞経験豊富で知識も技術もある人が1人でやっている施設と、新人が８人でやっている施設では、施設基準の違いから１人職場の方が個人の報酬が少なくなると思いますが、なぜ人数による差が報酬に影響する
まず前者の報酬は「個人の給料（＝個人がもらうお金）」、後者の報酬は「診療報酬（＝施設に入るお金）」という意味でよいですか。
※前提に新人8人の職場と、1人職場の比較なら後者の方が給料高いケースも割とある気がしてるのですがそこはおいておいて

▽前者の報酬…「個人の給料（＝個人がもらうお金）」
これはその職場の人事考課や療法士や人材の相対的な価値の話の方が直接的に関与すると考えています。疾患別リハ料であれば診療所と比較して算定していないが給料が高い病院も結構あるので、他の要因の交絡が大きすぎないでしょうか？売り上げベースであるとするなら30年以上前のリハが不採算項目だった時代の方の給料は低いはずですがそうともいえないかと。

▽後者の報酬…後者の報酬は「診療報酬（＝施設に入るお金）」
上記の制度設計の話です。結局は1に戻りますが、現在に無いアプローチで医療体制の整備面等での合理性を示せるなら診療報酬が変わるとは言い切れませんが、恐らく間違いなく医療経済学的に価値のある論述になると思うので是非寄稿や発表をしてみて欲しいです。応援してます！

TKA · Answer 11 · 2023-08-25 16:28:27

質問の意図がうまく伝えられずに申し訳ございません。
経験豊富かどうかは、強調するためにおまけで付け足しただけで、深い意味はありません。
例えば運動器リハの施設基準Ⅱであれば常勤が2名以上、Ⅲであれば1名以上になっていて、点数も100点近く差があるかと思います。
ただ施設に何人スタッフがいようと、一人の患者が受けられるリハはそこまで変わらないと思うのですが。
ましてや、どこにいっても同じ医療が受けられるということであれば、それこそ、人数では差別化できないと思うのですがいかがでしょうか。
過去にセラピストの人数で成績に差があるなどの結果が発表されたのでしょうか？

回答者 · Answer 12 · 2023-08-25 16:28:27

2 への返信

必要なリハをすることや構造面の評価は同意ですが2点認識として言いすぎている感覚があります。

①> 国民皆保険制度に基づく診療報酬なので、施設基準の中に「「経験豊富で知識も技術もある人」は含められません。

配置上に経験や研修要件を課す項目はいくつもあります。心大血管リハや早期離床・リハ加算、認知症ケア加算、画像診断管理加算、特定集中治療室管理料、術式の施設基準などなど踏まえて、診療報酬とその認識は私には違和感があるのですが…

② 「医療は営利活動ではない」が基本理念になるため〜

これについては施設基準や報酬の違いではなく、ガバナンスの考え方であったり、医療法人における持ち分の話や営利企業の法人格での参入、特別な関係などが一般的に説明に使われるような認識ですが、施設基準の説明で出てくる文章などあれば是非教えていただきたいです。

もろこし · Answer 13 · 2023-08-25 16:28:27

国民皆保険制度に基づく診療報酬なので、施設基準の中に「経験豊富で知識も技術もある人」は含められません。どこにいって同じ医療が受けられるという建前が崩壊してしまいます。

そうなると、何で違いを生み出すかと考えたら済し崩し的に施設ごとの「広さ」、「物品」、「人数」くらいなったかも知れません。悲しいかな、物品（ﾃｨﾙﾄﾃｰﾌﾞﾙ、平行棒、ｴﾙｺﾞﾒｰﾀｰ etc） ≒ ｾﾗﾋﾟｽﾄな一面があるのかと。

また、人数の違いによって施設が享受する報酬の違いについても、「医療は営利活動ではない」が基本理念になるため、恐らく考慮には含まれないのでしょう。必要な対象者に、必要なだけのﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝをやるです。

回答者 · Answer 14 · 2023-08-25 16:28:27

医科点数表における何の項目の報酬の話をしているのでしょうか？1名で算定や届出可能なものであればそもそも同じ単価というではないでしょうか。

人数により報酬が増える項目については体制の評価という認識です。医療経済学におけるドナベディアンモデルの構造─過程─結果のうちの構造の要素ですかね。急性期一般入院料や医師事務作業補助体制加算なども職種の人数です。

勿論、この構造面の評価は政策の提供体制の整備としては主流な考え方というだけで絶対解ではないでしょう。例えば初心者様が経験豊富で知識のある方の一名配置の施設の評価方法や成績の違い、医療体制の整備面等での合理性を示せるなら学会からトライしてみるとチャンスは恐らくあるはずです◎

少なくとも学問的には非常に有意義ですので応援したいです。