2024-05-10 14:34:36

当院でも同様のケースがありましたので情報共有させていただきます。

・2023年12月に脳梗塞を発症、1/18に初回を算定。
・当院入院中の2024/4/15に別部位での再梗塞を発症し、疾患別リハをリセット。
　→この時点で別疾患を発症したと判断し、発症から60日以内で目標設定の初回を算定予定でした。

しかし、医事課が厚生局に確認したところ、同一疾患別リハでは目標設定の算定期間は更新されず、2回目を4/17までに算定しなければ減算になるとのことでした。
5/1に2回目を算定したのでそれ以降は減算になることはありませんでしたが、4/17～4/30の疾患別は疾患別は90/100の減算、ですが、発症から14日以内なので初期・早期加算もついている、という不思議な算定状況となりました。

疑義解釈でも｢脳血管疾患」→「運動器疾患」への変更時は改めて初回を算定することは可能と記載されていますが、「脳血管」→「脳血管」や「運動器」→「運動器」のような同一疾患別リハの時は再算定はできないようですね。
当院でも電子カルテで初回の算定期限が近づくとポップアップが出るような設定になっていますが、こういった条件の設定はできないので気をつけていないと見落としてしまいがちです。
今回の件で勉強になりました。

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2024-05-10 14:34:36

tonさんspadaさん返信ありがとうございます。
tonさん言われるように、現状症状詳記を行い、再提出して様子をみているところです。
当院においてもなかなかないケースでして、３か月に一回ルールは原則。転院の場合は再算定可。別疾患が発症し、予後が大幅に変わるのであれば可能？なのかあまりにも疑義解釈の内容がややグレーな感じで、見方によってはいろいろと解釈できますので、どのような返答が待っている状況です。なかなかないケースなので、機械的にはじかれたのではないかと感じております。ご意見ありがとうございました。

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2024-05-10 14:34:36

疑義解釈を読めば、転院の場合も初回算定可能であることが書かれているので、絶対に３ヶ月に１回だけというわけではないです。ご提示の疑義解釈でも、脳血管で初回算定後、別疾患が発症したら初回として再算定できるけど、２回目は再算定から３ヶ月後だから気を付けて。あと、状態が変わっていないのに疾患名が変わったという理由だけで再算定の理由にはならないからその点も勘案して適切な判断をお願いしますよ。という内容だと思います。
そのように運用していますが返戻はないです。ただ、退院した翌月に類似疾患で入院しその月に目標設定を算定したケースは経験がないので何とも言えないです。今回は初回算定の翌月に再算定なので、同じような疾患で内容も変わらないのではないか？→不適切と判断。もしくは、機械的に弾かれただけで、症状詳記を付ければ通る案件なのでないでしょうか。

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2024-05-10 14:34:36

目標設定等・管理料（以下目標設定）については、「１病名」ではなく「１個人」と捉えています。
つまり、Aさんが介護保険を取得してA病院で１回目の標設定を取ったら、病名が変わろうと、期間が空こうと３ヶ月以後には２回目以降の算定しかできないと捉えています。

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