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2022年02月10日: 投稿者：太郎

リハビリ実施計画書(総合含む)説明し同意を得た旨を診療録に記載するのは誰？

皆さん既にご存知かと思いますが、令和4年度の診療報酬改定にあたり、初回を覗き実施計画書(総合含む)の署名はなくとも、説明、同意、診療録への記載、交付があれば良いと答申にて示されました。
以下について皆様の解釈をお聞きかせ頂ければと思います。
①　診療録への記載は実施計画書は医師、総合は説明者がリハ職ならリハで良い。
②　今まで通り署名有りの計画書が添付されてあれば、診療録への記載は不要。

疑義解釈にて説明があるかもしれませんが、まずはご意見をお聞かせ願います。

閲覧数：13350 2022年02月16日 [更新] 修正削除不適切申告

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敵だらけ · Answer 1 · 2022-02-16 10:17:02

3 への返信

代筆に関しては可能でそれをDrが確認した旨の記載（サインなど）が必要だと理解しています。詳しい方がいたら教えてください。

基本的には私も診療録は医師の記録であると理解しています。現状の通則のままでこの文言が追加されているならば3か月に1回は医師の説明、診療録にDrが説明した旨の記載、それ以外の月はリハスタッフが記載するがベターではないかなと思います。
あくまでサインができないことが前提のものなので取り扱いは現状と同じでサインをもらうのが1番だと思います。

回答者 · Answer 2 · 2022-02-16 10:17:02

2 への返信

診療録に関してはH21の医師事務の通知があることから最終確認を前提に、医療資格の無資格者でも代筆自体はあくまで可能と考えてはいけないのでしょうか？

そのため、"医師しか記載できないということはない"と思っていたのですが…

mr.T · Answer 3 · 2022-02-16 10:17:02

2：mr.T更新日:2022年02月15日 13時58分

診療録の定義が医師が記録するものであるので医師しか記載できないのではないでしょうか？

返信するなるほど！そう思う6 違反申告 Answer Link

ウォッカ · Answer 4 · 2022-02-16 10:17:02

「４の４リハビリテーション実施計画書及びリハビリテーション実施総合計画書（以下この項において「計画書」という。）については、計画書に患者自ら署名することが困難であり、かつ、遠方に居住している等の理由により患者の家族等が署名することが困難ある場合には、」の後にその内容があります。
基本的にはサインが必要であると認識しています。