地域連携診療計画
平成22年度診療報酬改訂のポイント
大腿骨頚部骨折、脳卒中に関する地域連携診療計画において、病院を退院後に通院医療・在宅医療を担う病院・診療所やリハビリテーション等の医療系サービスを担う介護サービスまでに連携を行うことを新たに評価が加わりました。（イメージ図）
地域連携診療計画退院時指導料
地域連携診療計画退院時指導料１及び地域連携診療計画退院計画加算
・ 地域連携診療計画退院時指導料１ 退院時1回 600点
・地域連携診療計画退院計画加算 100点（
算定条件
患者ごとに策定された地域連携診療計画に沿って、退院後の療養を担う保険医療機関又は介護サービス事業所と連携を行い、 退院後の診療計画について、 文章で退院後の療養を担う医療機関や介護サービス事業所等に提供した場合に地域連携診療計画退院時指導料１に加算する。
地域連携診療計画退院時指導料２
・ 地域連携診療計画退院時指導料２ 退院後初回月1回 300点
算定条件
1．診療所又は認可病床数200床未満の病院において、地域連携診療計画に基づき、 地域連携診療計画退院時指導料1を算定する医療機関を退院後の患者に対して、外来医療を提供した場合に、初回月に算定する。
2．退院日の属する月の翌月までに、地域連携診療計画管理料を算定する医療機関に対して、診療状況を報告すること。
Ｂ００５-３ 地域連携診療計画退院時指導料(I) 600点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（計画管理病院を除く。）が、 区分番号Ｂ００５?２に掲げる地域連携診療計画管理料を算定した患者の退院時に、患者の同意を得た上で、 地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画を作成し、患者に説明し、文書により提供するとともに、 計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、所定点数を算定する。
２ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（計画管理病院を除く。）が、 患者の同意を得た上で、注１に規定する診療計画に基づいて、 地域において当該患者の退院後の治療等を担う保険医療機関又は介護サービス事業者等に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合には、 地域連携診療計画退院計画加算として、所定点数に100点を加算する。
３注１の規定に基づく計画管理病院への文書の提供及び注２の規定に基づく当該保険医療機関又は介護サービス事業者等への文書の提供に係る区分番号Ｂ００９に掲げる診療情報提供料(?)の費用は、 それぞれ所定点数に含まれるものとする。
４ 当該患者に対して行われた区分番号Ｂ００５-１-２に掲げる介護支援連携指導料の費用は、所定点数に含まれるものとする。
５ 区分番号Ａ２３８に掲げる慢性期病棟等退院調整加算、区分番号Ａ２３８-２に掲げる急性期病棟等退院調整加算、 区分番号Ａ２３８-５に掲げる救急搬送患者地域連携受入加算、 区分番号Ｂ００３に掲げる開放型病院共同指導料(II)又は区分番号Ｂ００５に掲げる退院時共同指導料２は、別に算定できない。
Ｂ００５-３-２ 地域連携診療計画退院時指導料(II) 300点
注１ 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関（計画管理病院を除く。）が、 他の保険医療機関において区分番号Ｂ００５-３に掲げる地域連携診療計画退院時指導料(I)を算定して当該他の保険医療機関を退院した患者であって入院中の患者以外のものに対して、 同区分番号の注１に規定する診療計画に基づいた治療を行うとともに、患者の同意を得た上で、 当該退院した日の属する月の翌月までに計画管理病院に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合に、所定点数を算定する。
２ 注１の規定に基づく計画管理病院への文書の提供に係る区分番号Ｂ００９に掲げる診療情報提供料(I)の費用は、 所定点数に含まれるものとする。
留意事項
Ｂ００５-２ 地域連携診療計画管理料、
Ｂ００５-３ 地域連携診療計画退院時指導料(I)
Ｂ００５-３-２ 地域連携診療計画退院時指導料(II)
(１) 地域連携診療計画は、あらかじめ計画管理病院において作成され、 当該計画管理病院からの転院後又は退院後の治療を担う複数の連携保険医療機関（必要に応じて、 計画管理病院から転院後の保険医療機関を退院後の外来診療を担う保険医療機関を含む。また、特別の関係であっても差し支えない。） 又は介護サービス事業所との間で共有して活用されるものであり、病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、 転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間（以下本区分において「総治療期間」という。）、 退院に当たり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項が記載されたものであること。
(２) 地域連携診療計画は、患者の状態等により、異なる連携が行われることが想定されることから、 あらかじめ複数の地域連携診療計画を作成しておき、患者の状態等に応じて最も適切な地域連携診療計画を選択することは差し支えない。また、 計画は必ず、計画管理病院、計画管理病院からの転院後又は退院後の治療を担う保険医療機関（以下「２段階目の保険医療機関」という。） 又は介護老人保健施設（以下「２段階目の保険医療機関等」という。）、２段階目の保険医療機関を退院後の外来診療を担う保険医療機関（以下 「３段階目の保険医療機関」という。）又は介護サービス事業所（介護老人保健施設、通所リハビリテーション事業所、 訪問リハビリテーション事業所）（以下「３段階目の保険医療機関等」という。）の３段階の連携に限られる必要はなく、必要に応じて、 計画管理病院及び２段階目の保険医療機関等の２段階の連携も活用されるべきものである。
(３) 地域連携診療計画管理料及び地域連携診療計画退院時指導料(I)及び(II)の対象疾患は、大腿骨頸部骨折 （大腿骨頸部骨折骨接合術、大腿骨頸部骨折人工骨頭置換術等を実施している場合に限る。）又は脳卒中（急性発症又は急性増悪した脳梗塞、 脳出血又はくも膜下出血の治療を実施している場合に限る。）である。なお、脳卒中における急性発症又は急性増悪とは、脳梗塞、 脳出血又はくも膜下出血を発症した患者について、画像診断等を用いて診断されたものであること。
(４) 地域連携診療計画管理料は、地域連携診療計画の対象疾患の患者に対し、 地域連携診療計画に沿って治療を行うことについて患者の同意を得た上で、 入院後７日以内に地域連携診療計画に基づく個別の患者ごとの診療計画を作成するとともに、説明し、 それを文書にて患者又は家族に提供した場合に、転院時又は退院時に計画管理病院において算定する。その際、 患者に交付した診療計画の写しを診療録に貼付すること。
(５) 地域連携診療計画退院時指導料(I)は、地域連携診療計画管理料を算定した患者に対し、診療計画に基づいた療養を提供するとともに、 患者の同意を得た上で、地域連携診療計画に基づく退院後の診療計画を作成するとともに、説明し、 それを文書にて患者又は家族に提供した場合であって、計画管理病院に対し文書にて報告した場合に、 ２段階目の保険医療機関において退院時に算定する。その際、患者に交付した診療計画の写しを診療録に貼付すること。
(６) 地域連携診療計画退院時指導料(I)の「注２」に掲げる地域連携診療計画退院計画加算は、 ２段階目の保険医療機関及び３段階目の保険医療機関等を含んだ診療計画に基づき患者の同意を得て、当該保険医療機関の退院後、 ３段階目の保険医療機関等で行われるべき診療等の計画を作成するとともに、患者、家族に説明し、 ３段階目の保険医療機関等と適切に情報共有を行うことについて評価したものである。
(７) 地域連携診療計画退院時指導料(II)は、３段階目の保険医療機関等において、診療計画に基づく療養を提供するとともに、 退院時の患者の状態や、在宅復帰後の患者の状況等について、退院の属する月又はその翌月までに計画管理病院に対して情報提供を行った場合に、 情報提供時に算定する。
(８) 地域連携診療計画管理料を算定する計画管理病院からの転院時、 ２段階目の保険医療機関からの退院時及び３段階目の保険医療機関における退院後の初回受診時においては、 別紙様式10に定める日常生活機能評価を行い、その結果を地域連携診療計画書に記入すること。また、 連携保険医療機関が退院時に行った日常生活機能評価の結果は、計画管理病院に対し文書にて報告すること。
